La complicación más frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino. Este riesgo es especialmente alto si existe alguna condición materna que implique limitación al incremento del GC con restricción del flujo placentario, y se amplifica si es concomitante a otros factores de riesgo obstétricos.
La biometría del feto está justificada en las mujeres con algún factor de riesgo, así como en pacientes con hipertensión durante el embarazo o aquellas en tratamiento con bloqueadores beta.
Se debería determinar los cuidados y el grado de monitorización durante el embarazo antes de la gestación.
En general, se requiere que el cuidado antenatal y el parto estén cuidadosamente planeados.
Algunas pacientes se beneficiarán de la hospitalización durante el tercer trimestre, con reposo, monitorización y la administración de O2 (por ejemplo, las pacientes cianóticas).
ARRITMIAS
Tanto las arritmias sostenidas como las extrasístoles son más frecuentes durante el embarazo.
Se tratan de forma similar, pero de forma tan conservadora como sea posible, por lo que se debería administrar los antiarrítmicos, al igual que cualquier fármaco durante el embarazo, a la menor dosis efectiva y con la menor duración de tratamiento posible.
Se puede tratar las taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV) mediante maniobras vagales; si no responden, el uso de adenosina intravenosa es seguro.
Los bloqueadores beta son los fármacos de primera elección como profilaxis de arritmias supraventriculares o ventriculares durante el embarazo.
Las arritmias ventriculares malignas son mucho menos frecuentes y deben tratarse mediante cardioversión eléctrica (CVE), que no está contraindicada y de hecho es de elección en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodinámico y comprometa a la gestante y, por tanto, al feto. Se debe controlar la frecuencia cardiaca fetal y se debe proteger especialmente la vía aérea materna.
La amiodarona debe usarse sólo como fármaco de segunda elección en caso de resistencia a otros antiarrítmicos.
Ser portadora de un desfibrilador automático implantable (DAI) no contraindica por sí mismo el embarazo.
PARO CARDIACO.
En un documento reciente sobre la actuación durante el paro cardiocirculatorio durante la gestación se remarca los siguientes aspectos diferenciales:
- Situar a la mujer unos 15-30° en decúbito lateral izquierdo.
- Las compresiones pectorales deben realizarse en una posición superior a la habitual.
Debe evitarse la vía femoral para la administración de fármacos.
- Minimizar el riesgo de aspiración realizando compresión cricoidea previa y durante la intubación orotraqueal
- La cesárea emergente debe iniciarse tan pronto como se confirme la situación de paro circulatorio.
En estas situaciones es preciso considerar siempre la posibilidad de un exceso de sulfato de magnesio, eclampsia con fallo multiorgánico, infarto agudo de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar masiva, embolia de líquido amniótico, traumatismos y sobredosis farmacológica.
TROMBOEMBOLIA
El riesgo de tromboembolia durante el embarazo está incrementado 5 veces, durante el puerperio este riesgo se eleva a 11 veces y es mayor tras cesárea. Se debe tener en cuenta en mujeres cuya cardiopatía implica riesgo de trombosis.
En el tratamiento de la trombosis venosa profunda, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es segura, pero requiere el ajuste inicial de la dosis mediante factor Xa (activado).
La trombosis protésica durante el embarazo se ha descrito incluso con prótesis de última generación en posición aórtica. Se recomienda la trombólisis como tratamiento de primera elección.
La heparina puede ser utilizada como primera instancia en pacientes con trombosis no obstructiva.
Por último, las pacientes portadoras de prótesis mecánica se encuentran en riesgo particularmente alto durante el embarazo, y la actitud terapéutica debe sopesar los riesgos y beneficios del uso de anticoagulantes orales respecto a la heparina.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Cualquier embarazo se acompaña de ciertos síntomas, como la fatiga, el descenso de la capacidad de ejercicio y la disnea. Por tanto, el deterioro de la clase funcional por sí solo no es indicativo de hospitalización, dada su subjetividad; el aumento del pulso venoso yugular y la presencia de edema periférico podrían llevar a un diagnóstico erróneo de insuficiencia cardiaca.
Si el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se confirma, se recomienda reposo en cama y dieta pobre en sal.
El tratamiento farmacológico incluirá bloqueadores beta, digital y diuréticos orales. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) están contraindicados durante el embarazo, pero se puede utilizar hidralazina y nitratos.
Los casos de insuficiencia cardiaca severa requerirán hospitalización y uso de diuréticos intravenosos, además de vasodilatadores que reduzcan la poscarga.
En los casos de gravedad extrema, el uso temporal del balón intraaórtico de contrapulsación o la asistencia ventricular pueden estar indicados.
PARTO Y POSPARTO
El parto debe planificarse cuidadosamente.
El manejo intraparto debería estar supervisado por un equipo con experiencia en gestantes con cardiopatía (obstetras, anestesistas y enfermeras) y un cardiólogo debería estar disponible
La monitorización materna durante el parto puede requerir monitorización electrocardiográfica, pulsioximetría y ocasionalmente determinación invasiva de la presión arterial.
El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrés derivado del parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.
En principio, no se debería inducir el parto si no es por razones obstétricas.
El parto espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de complicaciones.
En concreto, el parto vaginal comporta la mitad del riesgo de complicaciones que la cesárea electiva tanto para la madre como para el feto, ya que induce menores fluctuaciones en el volumen plasmático (menor índice de hemorragia). Sin embargo, se debería evitar los partos prolongados. De esta manera, el umbral de parto instrumental debe ser bajo para acortar el período expulsivo del parto.
La administración de analgesia por vía epidural es fundamental; para evitar cambios hemodinámicos bruscos, se utiliza los fármacos que causen menor alteración cardiovascular.
Los fármacos oxitócicos como la ergometrina y la oxitocina tienen efectos cardiovasculares.
La perfusión continua de oxitocina a la menor dosis efectiva comporta efectos cardiovasculares mínimos.
Por todo esto, para la mayoría de las condiciones cardiacas, el parto vaginal espontáneo con analgesia y un umbral bajo para la utilización de fórceps es el método más seguro, ya que se lo relaciona con menos cambios hemodinámicos rápidos que con la cesárea y tiene menos riesgo de infección.
INDICACIONES DE CESÁREA APARTE DE LAS INDICACIONES OBSTÉTRICAS.
- Síndrome de Marfan con dilatación aórtica >de 45 mm.
- En toda paciente en tratamiento con dicumarinicos en el momento del parto.
- En caso de deterioro hemodinámico materno rápido en los que el parto vaginal no sea posible.
- Algunos autores recomiendan la cesárea en mujeres con hipertensión pulmonar severa
La monitorización continua durante el posparto es necesaria en las pacientes de alto riesgo (si es necesario, en la unidad coronaria), particularmente en mujeres con hipertensión pulmonar o cianosis, que tienen un riesgo de mortalidad materna alta en los primeros 10 días posparto.
