MANEJO ACTUAL DE LA ENDOMETRIOSIS.

MANEJO ACTUAL DE LA ENDOMETRIOSIS.

ENDOMETRIOSIS.

Es una enfermedad benigna que afecta al 5 al 10% de la población en edad reproductiva de entre los 15 a 45 años , produciendo dolor (pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia), subfertilidad, o la combinación de ambos síntomas, lo que altera la calidad de vida de las pacientes, con un alto costo personal, social y económico.

Se considera que es una enfermedad dinámica, con un porcentaje de evolutividad del 50 al 60%; de regresión espontánea del 10 al 20% y sin modificación en el 15 al 20% restante.

ETIOPATOGENIA.

Tiene un importante componente genético, epigenético, de hormonodependencia e inflamatorio; por lo que debe ser considerada como una enfermedad crónica, que requiere un plan de tratamiento a lo largo de la vida, maximizando el uso de tratamiento médico y evitando la repetición de tratamientos quirúrgicos.

FACTORES DE RIESGO.

Entre los más importantes tenemos los siguientes:

• Antecedentes familiares.
• Menarca precoz
• Nuliparidad
• Ausencia o acortamiento del período de lactancia, etc.

Sin embargo la demora entre el primer síntoma hasta su diagnóstico es entre 7 a 8 años y más en pacientes jóvenes que adultas.

DIAGNÓSTICO.

Se realiza en forma presuntiva a través de una buena anamnesis, examen físico exhaustivo,y exámenes complementarios como:

• Ecografía
• Resonancia magnética
• Y marcadores biológicos (Utilidad limitada).

El diagnóstico definitivo se realiza por LAPAROSCOPIA con visualización, estadificación y biopsia de las lesiones presentes con  presencia de glándulas y estroma endometrial en ellas.

TRATAMIENTO.

Los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos deben estar orientados a aliviar los síntomas de dolor, evitar su recurrencia y mejorar la condición de subfertilidad; de acuerdo con la necesidad de cada paciente.

Actualmente existen gran cantidad de guías diagnóstico y tratamiento de endometriosis dentro de las más importantes tenemos las siguientes:

Guía de la Sociedad Europea de Reproducción Humana (ESHRE).(Mas confiable).
Guia de la  Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología (SOGC)
Guía de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM).
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG).
Las revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane.

ENDOMETRIOSIS EN LA ADOLESCENCIA.

El diagnóstico en  adolescentes es bien complicado.
Generalmente presentan síntomas y clínica atípica.
Es la causa más frecuente de dismenorrea secundaria en adolescentes.
El  90% de adolescentes tiene dolor cíclico o acíclico (dolor pélvico, dismenorrea), acompañados en algunos casos por síntomas neurovegetativos, digestivos, urinarios, entre otros (N-Evidencia II2-B).

 El manejo Inicial de  síntomas:

Antiinflamatorios no esteroides (AINE) y en caso de que no respondan a estos en un período de 3 a 6 meses, se le agrega anticonceptivos orales combinados (ACO) o gestágenos, sin hallar entre ellos diferencias importantes.
En algunos casos se ha sugerido el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) (III-B).
El 35% al 40% de estos casos no refieren mejoría en el momento de realizarle el diagnóstico laparoscópico (II 2-A).

El examen ginecológico o clínico de adolescentes con endometriosis iniciales (I y II) es generalmente normal, y necesitarán exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico.

 El 11% de las adolescentes con endometriosis tiene anomalías müllerianas congénitas.

Pacientes sin menarca, con telarca II/III y con dolor abdominal, sin anomalías müllerianas, pueden presentar lesiones endometriosicas.

 Son muchos los autores que sugieren que las adolescentes con endometriosis requieren tratamiento de supresión ovárica de largo plazo, hasta el momento de búsqueda de embarazo (II 2-A).

 Si dolor no mejora con tratamiento empírico, se debe realizar diagnóstico laparoscópico.

La laparoscopía en adolescentes  tiene características especiales como:
Las lesiones endometriosicas son  vesículas claras,lesiones rojas activas, muy vascularizadas.

El tratamiento multidisciplinario es de elección, con apoyo psicosocial, actividad física, terapias alternativas, etc. (III-A).

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENDOMETRIOSIS.

INDICACIONES.

En mujeres CON SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE ENDOMETRIOSIS que presenten dolor cíclico o continuo con síntomas (neurovegetativos, disuria, disquesia, etc.) se usa Analgesia con AINES  y supresión ovárica con  Progestágenos (ACO).
No está definido si éstos deben ser administrados en forma continua o cíclica.

El uso de un agonista de GnRH en este momento no seria recomendable ya que no se tiene un dx definitivo de endometriosis.

 En pacientes CON DIAGNOSTICO DEFINITIVO, la indicación más importante del tratamiento médico es la prolongación del tiempo libre de dolor y postergar o evitar su recidiva luego del tratamiento quirúrgico y, de esta manera, preservar la función reproductiva futura de pacientes jóvenes.

OPCIONES DE TRATAMIENTO MÉDICO.

Los implantes endometriósicos responden, al igual que el endometrio eutópico, a las dos clases de hormonas esteroideas: los estrógenos, que promueven el crecimiento de las lesiones, y los progestágenos, que producen su decidualización y atrofia.

Los más utilizados son:

- Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
- Combinación de estrógenos y progestágenos (ACO cíclica o continua).
- Progestágenos.
- Antiprogestinas.
- Danazol.
- Agonistas de GnRH.
- Inhibidores de la aromatasa.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE).

La síntesis de prostaglandinas por el endometrio ectópico, causa sugerida del dolor pélvico crónico y la dismenorrea.
Los antiinflamatorios no esteroides inhiben su biosíntesis y alivian los síntomas.
Son  bien tolerados, seguros y económicos,  se recomiendan como tratamiento de primera línea en mujeres con síntomas dolorosos.
Efectos adversos de los AINES: Ulceración gástrica.

Combinación de estrógenos y progestágenos: ACO (cíclica o continua)

El uso de anticonceptivos orales combinados es considerado por las guías como de primera línea en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis.

Los resultados en el alivio del dolor son muy promisorios pero no se conoce la acción de los ACO sobre la lesión endometriósica (III-B).

Si bien su indicación no esta autorizada para su tratamiento, son necesarios mayores niveles de evidencia con trabajos controlados para evaluar su uso en endometriosis.

PROGESTÁGENOS.

Son eficaces para el manejo médico de la endometriosis.

Su acción requiere que exista un nivel endógeno de estrógenos suficiente para inducir a los receptores de progesterona que se hallan tanto en el endometrio eutópico como en el ectópico.

Generan un ambiente hormonal acíclico hipoestrogénico por supresión de las gonadotrofinas, inhibiendo la ovulación y produciendo decidualización y atrofia endometrial y de la lesión endometriósica.

Los agentes progestágenos son  mejor tolerados que los estrógenos, evitando las complicaciones de éstos, sin embargo; provocan una frecuente alteración del patrón de sangrado.
La mayor experiencia en el uso de gestágenos en endometriosis ha sido con acetato de medroxiprogesterona por vía intramuscular o subcutánea, lo que produce una franca mejoría del dolor asociado a endometriosis.
Su uso produce efectos negativos sobre la densidad mineral ósea y retardo en recuperar la ovulación posterior al tratamiento en pacientes que deseen fertilidad.

 El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel ha mostrado ser muy efectivo en la mejoría del dolor cuando se lo compara con los análogos de GnRH, pero no se autoriza su indicación para la endometriosis porque requiere mayor número de estudios para lograr mayor nivel de evidencia y poder probar su acción sobre la lesión endometriósica.
Produce ovulación en el 50% de las pacientes, con inconveniente de desarrollo de picos estrogénicos en dichos ciclos.
Presenta pocos efectos secundarios, dada su alta concentración local y bajo nivel sistémico de la droga (II-B).

EL DIENOGEST Progestágeno investigado y desarrollado para el tratamiento de la endometriosis.

Es un derivado de la 19-nortestosterona, pero con acción de los 17-HO progestágenos. Comparado con placebo, en dosis de 2 mg ha demostrado una significativa mejoría del dolor que comienza a las 4 semanas de iniciado el tratamiento, se prolonga e intensifica hasta la semana 12. Comparado con análogos de GnRH,

 Tiene una importante acción periférica sobre la lesión endometriósica por su alto índice uterotrópico, provocando importante efecto antiproliferativo, antiangiogénico y antiinflamatorio.

Posee una acción central leve, provocando hipoestrogenismo moderado con niveles de estradiol plasmático entre 30-50 pg/ml (ventana terapéutica) y con acción directa sobre el ovario produciendo anovulación, con pocos efectos secundarios y muy buena tolerabilidad (I-A).

ANTIPROGESTINAS.
.............................................
..............................................