MANEJO DE LA MASA ANEXIAL

MANEJO DE LA MASA ANEXIAL.

El cáncer ovárico es la más letal de las enfermedades ginecológicas malignas, con una tasa de supervivencia general a los 5 años de menos del 40%.

Esta alta tasa de mortalidad se ha atribuido a la inhabilidad para detectarlo durante sus etapas tempranas; sin embargo, esta tasa varía sustancialmente de acuerdo a las
características histológicas del tumor.
Detección temprana de cáncer ovárico con la esperanza de reducir la morbilidad y mortalidad.
Cirugía indicada si  una masa anexial tiene un riesgo apreciable malignidad.

Sin embargo,Mayoria de masas anexiales son hallazgo común y presentan retos tanto diagnósticos como de manejo: mayoría son  benignas o no malignas que requieren intervención quirúrgica activa.

Para realizar un adecuado dx y tto de una masa anexial ; hacer buen examen clínico individualizado.
E indicar tratamiento especializado si es maligno o manejo qx adecuado.
No existe pruebas efectivas para detectar a las mujeres con cáncer de ovario debido a la baja prevalencia de este cáncer en la población general ,y a  la biología inherente al mismo.

RELEVANCIA CLÍNICA.
Cerca de 10% de las mujeres en algún punto de su vida se someterán a evaluación quirúrgica por una masa anexial o una sospecha de neoplasia de ovario.

La mayoría de masas anexiales prevalentes en la población son benignas, y sólo un pequeño porcentaje de pacientes alberga malignidad ovárica.

Diferenciar las masas anexiales que requieren intervención quirúrgica activa de aquellas en las
que el manejo médico o la observación son más adecuados.

CLASIFICACIÓN Y PERSPECTIVA CLÍNICA

El diagnóstico diferencial de la masa anexial incluye entidades tanto ginecológicas como no ginecológicas.
GINECOLOGICAS:Las entidades diagnósticas pueden separarse a su vez en tres amplios grupos:
fisiológicas, inflamatorias, o neoplásicas.

Masa Anexial: Etiologías más Comunes

Funcional o Fisiológica
  Folículos
  Hemorrágica
  Cuerpo lúteo

Inflamatoria
Enfermedad inflamatoria pélvica
Endometrioma

Otras Benignas
Quistes paratubaricos
Hidrosalpinx
Embarazo ectópico
Torsión ovárica

Neoplasmas Benignos
Células germinales
  Teratoma quístico maduro
Estromal del cordón sexual
  Fibroma
Epitelial
Cistoadenoma seroso o mucinoso

Neoplasmas Malignos
Tumor de células germinales
  Disgerminoma
  Teratoma inmaduro
Tumor estromal del cordón sexual
  Tumor de células granulosas
  Carcinoma ovárico epitelial
Limítrofe o de bajo potencial de malignidad
  Epitelial invasivo
  Carcinoma de trompa de Falopio


Los quistes ováricos funcionales surgen de un folículo no roto o de la degeneración quística del cuerpo lúteo,que finalmente experimenta atresia o involución.
Ocasionalmente se desarrolla un quiste hemorrágico y puede evolucionar lentamente hacia varios estadios de hemorragia aguda, formación de coágulos, y retracción de los mismos, dando en consecuencia cambios ecográficos de apariencia hasta que se resuelven por completo.

 Aunque el concepto de un quiste fisiológico en una mujer postmenopáusica es poco común,
pueden surgir folículos ováricos en diferentes fases de madurez en la mujer amenorreica perimenopáusica.

La endometriosis: Se caracteriza por proliferación de células glandulares y estromales del endometrio fuera del útero; la inflamación y distorsión anatómica asociada a esta condición puede dar lugar a que surjan problemas de dismenorrea, dispareunia, e infertilidad.
La lesión más común detectada ecográficamente es el endometrioma ovárico, o quiste de chocolate.

El hidrosálpinx :Dilatación quística de la trompa de Falopio que se presenta como consecuencia de un proceso patológico que conduce a la oclusión tubárica distal (ej., enfermedad inflamatoria pélvica previa, endometriosis, carcinoma de trompa de Falopio, o embarazo tubario).
Las características ecográficas en ausencia de malignidad incluyen una forma tubular asociado a tabiques incompletos o proyecciones lineales cortas.

Las neoplasias benignas son los tumores ováricos más comunes dentro de cualquier subtipo
histológico, con cistoadenomas serosos o mucinosos que surgen del epitelio ovárico, fibromas y fibrotecomas provenientes del estroma ovárico, y teratomas quísticos maduros que se originan de las células germinales del ovario.

 Los tumores epiteliales: Son la forma más común, representando 60% de todos los neoplasias
ováricos y hasta 90% de los cánceres ováricos primarios.
Los tumores estromales del cordón sexual constituyen 10–15% de todos los neoplasias; y los tumores de células germinales integran el 25% de las neoplasias ováricos, la mayoría de los cuales son.

Los cánceres no epiteliales típicamente se presentan en una etapa temprana, a menudo con síntomas de volumen relacionado con masas extensas, y tasas asociadas de supervivencia altas a los 5 años

La mayoría de muertes por cáncer de ovario se atribuyen al carcinoma epitelial ovárico. Sin embargo, los estudios han mostrado que este cáncer no es una sola enfermedad sino que se compone de dos grupos biológicamente distintos de tumores que pueden clasificarse de acuerdo con sus características morfológicas y moleculares.

Tumores tipo I, son de bajo grado y se comportan de manera mucho más indolente, tienden a permanecer confinados al ovario por largos periodos de tiempo a pesar de adquirir a menudo un gran tamaño. Son relativamente estables genéticamente, pero los análisis moleculares e histológicos sugieren una evolución mediante un proceso de mutación gradual a partir
de neoplasias epiteliales limítrofes.
Las neoplasias tipo II son altamente agresivos e incluyen el carcinoma seroso convencional de alto grado, el carcinoma indiferenciado, y tumores mesodérmicos mixtos malignos (carcinosarcoma). A diferencia del cáncer ovárico epitelial tipo I, estas lesiones parecen surgir como eventos iniciales, (primarios), y a menudo se diseminan rápidamente.
Típicamente, se presentan en una etapa avanzada y son responsables de la mayoría de muertes por cáncer ovàrico.
Necesariamente, toda estrategia efectiva diseñada para reducir la mortalidad general atribuible a
cáncer de ovario debe enfocarse en identificar cáncer ovárico epitelial tipo II.

FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER OVÁRICO

Edad
La edad es el factor de riesgo independiente más importante para el cáncer ovárico epitelial.

Cáncer poco frecuente en mujeres menores de 40 años.
La incidencia y mortalidad aumenta pronunciadamente después de la menopausia, siendo la edad promedio al momento del diagnóstico de 60 años, con una tasa pico de 57 por 100,000 mujeres al iniciar la década de los 70 años.
En general, el cáncer ovárico epitelial tipo I es mucho más común en mujeres más jóvenes que el cáncer ovárico epitelial tipo II.

Cáncer ovárico es poco común en mujeres  jóvenes, cuando llega a presentarse es más probable que se trate de un tipo I epitelial más indolente o un subtipo no epitelial.

Antecedentes Familiares

Hasta 10% de las mujeres con cáncer ovárico han heredado una mutación de línea germinal en un gen
supresor de tumor, que las coloca en un riesgo mayor de padecer la enfermedad.
De los cánceres ováricos heredados, más de 90% son resultado de mutaciones de línea germinal BRCA1 ó BRCA2, y el 10% restante es consecuencia de mutaciones que están asociadas al síndrome de Lynch (síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis), o no tienen explicación.

Estas mutaciones aumentan el riesgo de cáncer ovárico aproximadamente 40–45% (BRCA1) y 10–20% (BRCA2 y HNPCC).
Aún entre las mujeres que albergan mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2, el riesgo de malignidad sigue siendo altamente dependiente de la edad, con tasas de cáncer ovárico menores que 1% en portadoras por debajo de 40 años de edad.
Poblacion general riesgo de padecer cancer de ovario = 1,6%
mujer con 01 miembro de primer grado afectado por ca de ovario 4-5%.
Mujer con 2 familiares directos con ca de ovario riesgo = 7%

 Las características que sugieren  mutaciones en la familia de un individuo incluyen:

• Múltiples familiares con cáncer de mama, cáncer ovárico o ambos (como en el caso de BRCA1/2) o
de colon y otras condiciones de malignidad gastrointestinal, endometrial, o pancreática (como es el
caso del síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis), de aparición temprana.

• Mujeres con más de un cáncer primario, como cáncer de mama bilateral o cáncer de mama más
ovárico.
• Cáncer diagnosticado en un miembro de la familia menor de 50 años de edad.
• Evidencia de transmisión vertical en dos o más generaciones (consistente con herencia autosómicadominante).

Síntomas
Edema, dolor pélvico o abdominal, hiporexia,llenura precoz, urgencia o frecuencia urinaria, o estreñimiento.
Estos síntomas están asociados a cáncer ovário cuando se experimentan por primera vez o  si ocurren más de 12 veces por mes.

Otras Asociaciones Epidemiológicas

Los elementos de riesgo adicionales asociados a un mayor peligro de padecer cáncer ovárico incluyen
Factores reproductivos y hormonales tales como nuliparidad, menarca temprana, y menopausia tardía.
Aunque la infertilidad se identifica con un incremento asociado de riesgo, la evidencia reciente sugiere que el uso de medicamentos para favorecer la fertilidad no es un factor de riesgo independiente para el cáncer ovárico.

EXAMEN PÉLVICO.
Una masa anexial identificada en una mujer asintomática durante un examen pélvico anual de detección tiene probabilidades mucho mayores de representar un proceso benigno que uno maligno, con un valor predictivo positivo reportado de sólo 0.4%.

Las características del examen pélvico tales como nodularidad o contornos irregulares, consistencia
sólida, y posición fija sugieren malignidad.

Estudios de Imagen: Ultrasonografía Bidimensional, Tridimensional, Doppler.

La ultrasonografía transvaginal convencional en escala de grises es la modalidad de estudios de imagen más común usada para evaluar las estructuras anexiales.

Se considera una prueba altamente sensible para la identificación de una masa anexial, con una especificidad en cierta forma reducida respecto a distinción entre masas benignas y malignas.