TRABAJO DE PARTO VAGINAL
El parto es el proceso fisiológico por el que el feto es expulsado del útero hacia el mundo exterior.
El trabajo de parto se define como aumento de la actividad miometrial,desde una baja intensidad inicial, hasta una alta intensidad al final del parto.
DIAGNOSTICO.
El trabajo de parto es un diagnostico clínico, el cual incluye la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas,el borra miento y dilatación progresivos del cuello y la secreción sanguinolenta.
La dilatación cervical en ausencia de contracciones uterinas se observa,mas frecuentemente en el segundo trimestre, y sugiere incompetencia cervical.
del mismo modo la simple presencia de contracciones en ausencia de cambios cervicales no cumplen los criterios para diagnosticar trabajo de parto.
El reclutamiento secuencial de las señales que sirven para aumentar el proceso de trabajo de parto sugieren que no es posible señalar un único mecanismo como responsable del inicio del trabajo de parto.
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL A TERMINO.
El trabajo de parto y el parto no son procesos pasivos en los que las contracciones uterinas empujan a un objeto rígido a través de una apertura fija.
La habilidad del feto para atravesar la pelvis con éxito durante el trabajo de parto y el parto dependen de la compleja interacción de tres variables:
-De las fuerzas
-Del pasajero
-Y del paso en si.
FUERZAS.
Hacen referencia a la actividad generada por la musculatura uterina.
La musculatura uterina se caracteriza por la frecuencia, amplitud (intensidad) y duración de las contracciones.
Apesar de los avances tecnológicos , la definición de actividad uterina (adecuada) durante el trabajo de parto permanece sin ser aclarado. Generalmente se a tomado de 3 a 5 contracciones en 10 minutos para definir un trabajo de parto adecuado lo que se observa en cerca del 95% de las mujeres con trabajo de parto espontaneo.
Las unidades de montevideo, (La potencia media de las contracciones en mmhg, multiplicada por el numero de contracciones en 10 minutos), es una medición de la frecuencia media y de la amplitud sobre el tono basal.
La desproporción cefalopelvica puede ser absoluta (en la que el feto es demasiado grande para una pelvis dada) o relativa (en la que seria posible el parto de un feto determinado a través de una pelvis dada bajo condiciones optimas, pero no es posible por malposicion o actitud anormal de la cabeza fetal).
PASAJERO.
Es el feto existiendo variables que influyen en el curso del trabajo de parto y el parto, que se resume a continuación:
1.- La macrosomia fetal como un tamaño fetal absoluto mayor de 4500 gr puede asociarse a un fallo en en el progreso del trabajo de parto
.
2.- La situación: se refiere al eje longitudinal del feto en relación con el eje longitudinal del útero. Puede ser longitudinal transversa u oblicua.
3.- La presentación: hace referencia a la parte fetal que directamente se sitúa sobre la entrada de la pelvis.En un feto en una situación longitudinal, la presentación puede ser cefálica (vertex),de nalgas o (rara vez) de hombro.
La presentación compuesta hace referencia a la presencia de mas de una parte fetal sobre la entrada de la pelvis.
La presentación funicular se refiere a la presentación del cordón umbilical y es rara en el feto a termino.
La mala presentación hace referencia a cualquier presentación que no se a cefálica y de occipucio observándose en cerca del 5% de todos los partos a termino.
4.- La actitud: hace referencia a la posicion de la cabeza con respecto a la columna fetal(esto es el grado de flexión y/o extensión de la cabeza fetal).
Segun se deflexiona la cabeza el diámetro que se presenta en la pelvis aumenta progresivamente incluso sin llegar a las malas presentaciones de frente y de cara pudiendo contribuir a fracaso en la progresión del parto.
5.- La posicion: hace referencia a la relación de un punto de signado de la presentacion con otro de la pelvis interna.
En la presentacion cefálica el punto de referencia es el occipucio.
En la presentacion de nalgas, el punto de referencia es el sacro.
6.- El plano o nivel es una medición del descenso de la presentación a través del canal del parto.
el punto medio o (0) se define como el plano de las espinas isquiáticas maternas.
7.- Los embarazos múltiples aumentan la probabilidad de situación anormal y malas presentaciones en el parto.
PASO.
Consiste en los huesos de la pelvis (Sacro, iliacos, isquion y pubis) y la resistencia de los tejidos blandos.
La pelvis osea esta dividida en pelvis falsa (mayor) y verdadera (menor)por el anillo pelvico,que viene demarcado por el promontorio sacro, el ala anterior del sacro,la linea arcuata de los iliacos, la linea pectinea del pubis y la cresta púbica que culmina en la sínfisis.
La entrada de la pelvis verdadera es mas grande en su diámetro transverso (generalmente mayor de 12 cm).
El conjugado diagonal (la distancia del promontorio al sacro al margen inferior de la sínfisis del pubis en la exploración bimanual) es una representación clínica del diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis.
El conjugado verdadero o conjugado obstetrico, es la distancia desde el promontorio sacro al margen superior de la sínfisis del pubis.Esta medición no se puede hacer de forma clínica pero puede ser estimada restando 1,5 cm al conjugado obstetrico. Es el diámetro mas pequeño del estrecho superior y generalmente mide de 10 a 11 cm.
El factor limitante de la cavidad media es el diámetro interespinoso(la distancia entre las espinas isquiáticas), que suele ser el mas pequeño de la pelvis, pero que ha de ser mayor de 10 cm.
El estrecho inferior de la pelvis rara vez tiene importancia clínica.
TIPO DE PARTO.
En general el parto vaginal espontaneo de vértice es el que representa el menor riesgo de comorbilidad tanto materna como fetal.
En comparación con la cesárea el parto vaginal espontaneo tiene un indice menor de infección y hemorragia materna,complicaciones de la anestesia e histerectomia periparto entre otras.
El parto vaginal produce mayor lesión del piso pelvico.
PREPARACIÓN PARA EL PARTO.
El termino de la segunda fase del trabajo de parto se caracteriza inicialmente por la distención del perineo,estiramiento de la piel que lo cubre y la visualización del cuero cabelludo fetal a través de los labios separados.
Al elevarse la presión del perineo por la presión de la cabeza fetal, la madre empieza a pujar como reflejo lo cual debe estimularse cuando resulta conveniente.
Durante la segunda fase del parto las posiciones varían, sin embargo para el parto la mas utilizada es la de dorsolitotomia, que ademas es casi siempre la mas satisfactoria.
Algunas mujeres sufren calambres durante la segunda fase ello se debe a la compresión de la cabeza fetal sobre algunos nervios pélvicos. Estos calambres disminuyen al cambiar la posición de la pierna o con un masaje breve.
POSICIÓN OCCIPITO ANTERIOR.
En la mayoría de los casos la presentación es oblicua anterior o con discreta rotación oblicua.
En el 5% de casos se identifica una presentación occipitoposterior persistente y en raras ocaciones el vértice aparece en posición occipitotransversa cuando la cabeza sale por el perineo.
NACIMIENTO DE LA CABEZA.
Cuando el anillo vulvar rodea el diámetro mayor de la cabeza se conoce como coronación.
Para facilitar la salida de la cabeza se indica episiotomia restrictiva.
MANIOBRA MODIFICADA DE RITGEN.
Dos dedos enguantados debajo de un campo ejercen presión sobre el mentón del feto a través del perineo justo frente al cóccix, al mismo tiempo con la mano se ejerce presión en el occipucio.
Esta técnica permite el parto controlado de la cabeza fetal.
NACIMIENTO DE LOS HOMBROS.
Después del nacimiento de la cabeza es necesario identificar la presencia de circular de cordón umbilical. El cordón nucal tiene una frecuencia de 25 % de los partos y casi nunca causa daño.si el cordón esta ajustado se corta entre 2 pinzas.
Por lo general los hombros aparecen en la vulva poco despues de la rotación externa y salen de manera espontanea.
Durante el parto es importante evitar una fuerza súbita o intensa para no dañar el plexo braquial.
No se deben enganchar los dedos en las axilas puesto que es posible lesionar los nervios de las extremidades superiores y ocacionar una paralisis transitoria o incluso permanente.
Actualmente se recomienda evitar la susccion de la nasofaringe inmediata del recién nacido debido a que podría producir bradicardia neonatal, incluso cuando hay meconio.
PINZAMIENTO DEL CORDÓN.
Para los recién nacidos a termino el momento en que se clampa el cordón umbilical es controversial.
Cuando se retraza mas de 60 s aumenta los depósitos corporales de hierro y el volumen sanguíneo y disminuye la frecuencia de anemia en el neonato. En poblaciones que es frecuente el deficit de hierro.
Por el contrario la mayor concentraion de hemoglobina incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia y hospitalizacion prolongada para fototerapia.
Para el neonato pretermino el pinzamiento tardío ofrece diversos beneficios.Mayor volumen de eritrocitos,menor necesidad de transfusiones, mejor estabilidad circulatoria y menor frecuencia de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrotizante.
POSICIÓN OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE.
Entre el 2 y el 10% de los fetos cefálicos nace en posicion occipitoposterior, y muchos de estos fetos se encontraban en occipitoanterior al iniciar el trabajo de parto y esto refleja una rotación inadecuada durante el trabajo de parto.Algunos factores predisponentes son la analgesia epidural, nuliparidad, mayor peso fetal y parto previo en posición occipitoposterior.
POSICIÓN OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE.
En ausencia de alguna anomalía de la configuración pelvica o de asinclitismo, la posicion occipito transverso es casi siempre transitoria.Por lo tanto a menos que las contracciones sean hipotonicas la cabeza rota de modo espontaneo a occipitoanterior.
