CESAREA

CESÁREA.

Es el nacimiento de un feto viable a través de una incisión abdominal (Laparotomía)y una uterina llamada (Histerotomía).

INDICACIONES.

Se prefiere la cesárea cuando los beneficios para la madre, el feto o ambos, superan el riesgo que plantea el procedimiento para la mujer. 

CONTRAINDICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO.

• Placenta previa.
• Vasos previos.
• Antecedente de cesárea clásica,
• Miomectomía previa con ingreso a cavidad uterina.
• Reconstrucción uterina previa.
• Presentación anómala del feto.
• Infección activa por herpes genital.
• Cesárea Previa y rechazo de la prueba de trabajo de parto por parte de la madre.

DISTOCIA E INDUCCIÓN FALLIDA DEL TRABAJO DE PARTO.

• Desproporción cefalopélvica, imposibilidad de descender o interrupción del descenso o de la dilatación.
• Imposibilidad de seguir adelante con el feto de tamaño normal debido a posición o postura fetal anómala.
• Extracción fallida por Forceps.
• Determinadas malformaciones fetales que obstaculizan el trabajo de parto (Hidrocefalia o tumor sacrococigeo).

CIRCUNSTANCIA DE URGENCIA QUE JUSTIFICAN LA CESÁREA.

• DPP con hemorragia pre o durante el parto.
• Prolapso de cordón Umbilical.
• Trazo desalentador en la frecuencia cardíaca fetal,antes o durante el parto.
• Muerte materna inminente
• Rotura Uterina. 

TIPOS DE CESÁREA.

SEGÚN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.

I.- TRANSPERITONEAL.

• Corporal o Clásica.
• Segmento corporal (Tipo Beek).
• Segmento Arciforme ( Tipo Kerr).

II.- EXTRAPERITONEAL.

 TRANSPERITONEAL.

• CORPORAL O CLÁSICA: La insicion se realiza en el cuerpo Uterino y fondo.

INDICACIONES                                                   DESVENTAJAS                     

• Cáncer cérvico uterino invasor.               Apertura y cierre más  difícil.  
• Procesos adherenciales o varicosos.        Mayor hemorragia, adherencias mas frecuentes         
• Placenta previa, escareada anterior.        Histerorafía resistente
• Cesárea post morten

SEGMENTO CORPORAL "TIPO BECK" : La insicion es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo.

INDICACIONES:

• Embarazo pretérmino.
• Embarazo gemelar.
• Situacíón  fetal transversa.
• Presentación pélvica.
• Placenta previa,cesareada anterior.
• Histerorráfias corporales.

SEGMENTO ARCIFORME O TRANSVERSAL " TIPO KERR"

Es la técnica quirúrgica mas usada por sus múltiples ventajas: 

Al realizarse una insicion transversal del segmento anterior: produce menos hemorragia, mas fácil apertura y cierre de la pared uterina.

Se produce una cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes,adherencias  Postoperatorias.

EXTRAPERITONEAL : La técnica es de poco uso.

Indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular (Evita la contaminación de la cavidad abdominal y el peritoneo)

Existen variables prevesicales, supravesicales y parasupravesicales.

La principal complicacion de la téccnica es la lesión traumática de la vejiga durante la intervención quirúrgica.

ELECCION DE LA INSICION UTERINA.

Segmento uterino superior: 

• Insicion clasica.
• Insicion tipo Kerr.

Segmento uterino Inferior: 

• Transversa de Kerr.
• Insicion de sellheim

TÉCNICA DE LA INTERVENCIÓN.

En la actualidad la técnica mas usada para la práctica de la cesárea es la histerectomía segmentária transversal.
Abordando la cavidad peritoneal con una insicion transversa en la parte baja del abdomen o insicion Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.

TIPOS DE INCISIÓN DE LA PIEL

VERTICALES:

MEDIANA INFRAUMBILICAL
.
Ventajas.

• Acceso rápido a la cavidad abdominal.
• Menos perdidas sanguíneas.
• Posibilidad de Extencion Paraumbilical.
• Acceso al abdomen superior.

Desventajas.

• Mayor riesgo de dehiscencia de herida operatoria.
• Hernia insicional.
• Mal resultado estético.
• La insicion paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmética y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

TRANSVERSAS.

• Pfannenstiel
• Maylard
• Cherney
• Joel Cohen.

VENTAJAS.

• Mejor resultado cosmético 
• Menos riesgo de dehiscencia o de herniacion.
• Mejor visualización de cavidad  pelvica   

DESVENTAJAS.

• Mayor perdida sanguínea.
• Mayor tiempo quirúrgico.
• Mayor dificultad para extensión.

PFANNENSTIEL

• Dos dedos por arriba de la sínfisis del pubis.
• Con una curvatura anatómica del pliegue y de una longitud de maso-menos  15 cm
• Continua con profundización a todo lo largo del tejido hasta la fascia de los rectos
• se realiza un ojal en la linea media y se incide transversalmente.las dos hojas de la fascia con tijera de mayo y con pinzas con dientes,
• Se levanta y se disecan las hojas de los rectos, por medio de pinzas de kocher luego se separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

MAYLARD.

Incisión inicial a 3 cm de la sínfisis totalmente transversal recta.

los músculos rectos abdominales son divididos.

CHERNEY.

Los músculos rectos son deflexionados desde la base en el pubis con doble ligadura.

JOEL COHEN

• La insicion es a 3 cm de la sínfisis. 
• Se incide inicialmente de manera cortante solo en la linea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma 

INSICION EN ÚTERO.

Segmentária (KERR)

• Menor riesgo de incidir en el segmento superior 
• Apertura mas fácil
• Menor perdida sanguinea
• Menor disección de la vejiga.
• Menor probabilidad de adherencias.
• Menor probabilidad de ruptura uterina.
• Se separa el pliegue uterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino.
• Luego se debe incidir el útero en su parte central.
• 2-3 cm por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino.
• Se puede extender la insicion con tijeras o digitalmente en forma curvilínea extendiéndose  lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.

INSICION VERTICAL BAJA Y CLÁSICA.

• Pacientes sin trabajo de parto.
• Segmento estrecho
• Feto en transverso o en podálico prematuro.
• Miomas o malformaciones uterinas.