HEMORRAGIA POSPARTO

HEMORRAGIA POSPARTO

La incidencia de la hemorragia postparto es de 4% en el parto vaginal y 6% en las cesáreas. Es la cusa mas grave dela perdida hemática en obstetricia, siendo responsable de hasta un 30% de la mortalidad materna. A pesar de estas cifras, solo en el 0,1% de los casos existe riesgo vital y se precisa una conducta quirúrgica urgente.

Las causas principales de la hemorragia postparto son:

• Atonía uterina
• Retención de restos placentarios.
• Inversión uterina.
• Desgarro del canal blando del parto.
• Rotura uterina 
• Diátesis hemorragica.

CUAL DEBERÍA SER LA CONDUCTA ANTE UNA HEMORRAGIA.

En primer lugar corroborar que la placenta y las membranas aya salido completamente.Una ves comprobada su integridad, se debe realizar un masaje uterino y perfundir oxitocicos. 

Si aun así no sede el sangrado se debe revisar el canal blando del parto para descartar la existencia de desgarros,así como la cavidad uterina para comprobar que no existan restos placentarios o coágulos que impidan la contracción uterina, realizando un legrado con la legra de Bun

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO.

El principal tratamiento de la hemorragia postparto es su prevención.Se debe evitar que ocurra y, para ello es importante conocer el estado en la que se encuentra la gestante antes del inicio del trabajo de parto y detectar los posibles factores de riesgo para cada una de las causas de la hemorragia postparto.

Un diagnostico precoz y un tratamiento eficaz disminuyen la morbimortalidad de la hemorragia postparto.

IMPORTANCIA DEL MOMENTO EN QUE SE PRODUZCA EL SANGRADO.

En función del momento en que se produzcan las hemorragias, estas se dividen en inmediatas y tardías:

• Hemorragias inmediatas: son realmente las verdaderas hemorragias postparto, ya que son las que se producen en las primeras 24 horas. Son mas intensas y las más peligrosas.
• Hemorragias tardías : Ocurren pasadas las primeras 24 horas, son menos frecuentes y de menor intensidad. Generalmente, se deben a retención de restos placentarios o a una endometritis.

Es importante tener en cuenta que el peligro de que se produzca una hemorragia importante se reduce significativamente pasadas las primeras 24 horas.

La atonía uterina es la causa mas frecuente de hemorragia en el alumbramiento y el postparto inmediato. Ocurre en un 5% de los partos y es la causa del 50% de las causas de hemorragia postparto. Ademas, presenta un riesgo de recurrencia del 8 a 10%.

EXPLORACIÓN PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO DE ATONÍA UTERINA.

Cuando existe atonía uterina se produce un sangrado uterino intenso. Así mismo el útero esta blando, flácido,aumentado de tamaño, sin formarse el globo de seguridad y se contrae con el masaje, para posteriormente relajarse cuando este cesa. Ademas de observar estos signos, se llega al diagnostico tras excluir la presencia de desgarros del canal blando del parto o de restos placentarios y confirmar la integridad anatómica del útero.

COMO SE PRODUCE LA ATONÍA UTERINA?

La contracción uterina constituye el mecanismo mas efectivo para controlar la hemorragia fisiologica que supone el alumbramiento. La atonía uterina implica la ausencia de esta contracción.

Ademas existen factores que pueden favorecer la atonía uterina.

 FACTORES DE RIESGO DE LA ATONÍA UTERINA.

Los principales factores de riesgo de la atonia uterina son:

• La multiparidad.(mas de tres hijos)
• Embarazo múltiple (Sobredistención uterina)
• Polihidramnios,
• Trabajo de parto prolongado
• Parto precipitado
• Corioamnionitis.
• Uso de Oxitocina y/o Prostaglandinas
• Uso de uteroliticos durante la dilatación
• Anestésicos alogenados.
• Miomatosis uterina
• Vejiga bastante llena.

QUE MEDIDAS PREVENTIVAS SE DEBEN TOMAR?

La mejor forma de prevenir la hemorragia y sus consecuencias es valorar la existencia de factores de riesgo y adoptar diversas medidas, como:

• Transfundir 02 PG y reservar mas unidades cuando la hemoglobina es menor de 8.
• Reservar sangre en los casos de útero miomatoso, cuando existan alteraciones de la coagulación o en las situaciones en que se sospeche esta complicación u otros factores asociados a la hemorragia postparto.
• Efectuar un alumbramiento dirigido en las parturientas que presentan riesgo de atonia uterina o coagulopatia y en aquellas con una hb < de 10gr /dl,en el momento del ingreso.
• Esto consiste en la administración de 5 unidades de oxitocina iv cuando se este expulsando el hombro anterior fetal.

MEDIDAS MEDICAS INICIALES A TOMAR.

Cuando se diagnostica atonía uterina, se deben adoptar una serie de medidas iniciales.

La primera es realizar un Masaje uterino bimanual, de forma intermitente, forzando la flexión del útero, para así plicar las arterias uterinas y disminuir el aporte de sangre al útero. Al mismo tiempo que se masajea el útero, se debe controlar el sangrado mientras actúa las medidas farmacológicas. por otro lado es preciso administrar sustancias que contraigan al útero, como:

• Oxitocina 20-40 UI: Produce una contracción intermitente del útero, a nivel del fondo. No se debe administrar directamente por vía intravenosa, debido a su efecto hipotensor y al riesgo que conlleva de paro cardíaco. Tiene un limite de actuación por la saturación de sus receptores; así pues,administrar mas unidades no supone un aumento del efecto. 
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• En las cesáreas también puede emplearse un agonista de la oxitocina, La carbetocina.
• Ergoticos (0,20 mg EV o IM):Produce una contraccion tonica del útero,en fondo y segmento inferior. Estan contraindicados cuando la paciente sufre alguna patologia hipertensiva.
• Prostaglandinas F2&(0,25mg IM o intra miometrial): esta contraindicada en caso de asma, la dosis maxima es de 2g (8 dosis), administrada cada 15 minutos.
• Misoprostol.

Por otra parte, tambien es preciso monitorizar la tensión arterial, la frecuencia cardiáca, la saturación de oxigeno y solicitar una analitica de urgencia, teniendo en cuenta que, el hematocrito no cambia de forma hasta pasadas 4 horas. en estos casos, la clínica y la dificultad para mantener las constantes hemodinamicas son mas importantes para la toma de decisiones que el valor de la hematimetria.

Simultáneamente a estas medidas, hay que llevar a cabo una reposición de la volemia y una corrección de los eventuales trastornos de la coagulación.

COMO ACTUAR ANTE LA PERSISTENCIA DE SANGRADO?

Si persiste el sangrado y nose puedecontrolar con las medidas farmacologicas, se debe recurrir al tratamiento quirurgico.En este momento, se debe tener en cuenta que cuanto mas se retrase la decision y peor situacion hemodinamica tenga la paciente, mayor riesgo conllevara esta, ya que la hemorragia puede agravarse al añadirse una coagulopatia de consumo.

Las distintas opsiones quirurgicas son:

• En el caso de que la paciente desea tener mas hijos y se encuentra estable hemodinamicamente, es posible realizar una embolizacion de las arterias uterinas.
• El siguiente escalon seria la ligadura de las arterias uterinas, o las arterias hipogastricas,o la realizacion de suturas hemostaticas, ( Puntos cuadrados )que unen la cara anterior del utero con la posterior.
• Si el sangrado se produce tras una cesarea y no remite con farmacos, se puede efectuar la sutura de B-Lynch sale por la cara posterior del utero y entra por la anterior, y funciona a modo de abrazadera doble, de forma que mantiene el utero comprimido.
• Si la paciente no desea tener mas desendencia o el cirujano no domina la tecnica de la ligadura hipogastrica, se aconseja realizar una histerectomia.

TAPONAMIENTO UTERINO.

El taponamiento uterino mediante compresas o una sonda vesical (sonda foley), no es aconsejable, debido al riesgo de infección y hemorragia oculta que conlleva. Solo se recomienda para controlar el sangrado mientras se prepara la cirugía por una mala situación hemodinámica o una grave alteración de la coagulación.

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA EN FUNCIÓN DEL SANGRADO Y LA CLÍNICA.

GRADO I. 

• Perdida de 900-1000 cc (15% de la volemia)
• Ausencia de clínica.

GRADO II.

• Perdida de 1200 a 1500 cc(20-25% de la volemia)
• Taquicardia ,taquipnea, Hipotensión ortostática,pinzamiento de la tension arterial (Menos de 30mmhg).

GRADO III.

• Perdida de 1800 a 2100 cc (30-35% de la volémia).
• Hipotensión ,taquicardia marcada, taquipnea, piel fría y húmeda.

GRADO IV.

• Perdida de mas  de 2400 cc (mayor del 40% de la volémia).
• Shock hipovolémico profundo.