ECLAMPSIA

ECLAMPSIA

DEFINICIÓN.

Se define como la presentación de una o más crisis convulsivas generalizadas en el contexto de pre eclampsia y en ausencia de otras alteraciones neurológicas.

La eclampsia no siempre se presenta con pródromos (Cefalea occipital, dolor en hipogastrio sin relación con las comidas, mareos, somnolencia) en mujeres que se encuentran en la 2° mitad del embarazo o que han sido diagnosticada previamente de preeclampsia. Hay que tener en cuenta que la eclampsia también puede suceder en la primera mitad del embarazo, sobre todo cuando existen degeneraciones molares, y en las 48 horas siguientes al parto de un embarazo normal.

es frecuente que el cuadro comience súbitamente. Los libros antiguos decían que la eclampsia era como una tormenta que surgía en un cielo azul.

PATOGENIA.

La causa exacta de la eclampsia no se conoce pero se mantienen dos hipótesis :

a. Regulación del flujo cerebral en respuesta a la alta presión sanguínea dando lugar a vasospasmos de las arterias cerebrales, disminución de la perfusión del cerebro, áreas de isquemia-infarto y edema citotóxico (intracelular).

b. Perdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral en respuesta a la alta presión sistémica produciendo una situación de hiperperfusión, daño endotelial y edema vasogénico (extracelular). Un antiguo estudio de autopsias realizadas en las primeras 48h tras el fallecimiento de mujeres con eclampsia, mostró los hallazgos neurológicos más frecuentes en estas mujeres; así en el 50% de los casos había hemorragias cerebrales; el hallazgo más frecuente eran las petequias en la cortical, fundamentalmente en la que envuelve al lóbulo occipital. Otro hallazgo importante era el edema. La trombosis de las venas cerebrales era muy común en las mujeres con eclampsia posparto.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNOSTICAS.

 a) Manifestaciones Maternas:

 La crisis suelen ser auto-limitadas y raramente duran más de 3-4 minutos (normalmente 60-75 seg). A veces antes de las crisis aparecen algunos síntomas como son: cefalea frontal u occipital persistente, o muy intensa, alteraciones visuales (escotomas, perdidas de visión, diplopía, hemianopsia, fotopsia,…) epigastralgia, alteración del estado mental o dificultad respiratoria. La relación entre la cifra de tensión arterial y la aparición de crisis convulsivas no está definido, a veces el diagnostico de preeclampsia no se ha realizado ni sospechado antes de la presentación de una crisis de eclampsia en una gestante con una hipertensión relativa y sin proteinuria.

b) Manifestaciones fetales: 

La manifestación fetal más frecuentemente encontrada durante o inmediatamente después de la crisis es una deceleración prolongada de unos 3-5 minutos de duración pero eso no implica obligatoriamente la necesidad de realizar una cesárea urgente. 

La estabilización de la madre tras administrar drogas anticonvulsivantes, oxígeno y si es preciso tratamiento antihipertensivo pueden ayudar al feto a que se recupere intrautero de los efectos de la hipoxia materna, la hipercapnia y la taquisistolia que pueden ocurrir. La resolución de la crisis materna suele estar asociada a una taquicardia fetal compensatoria con pérdida de la variabilidad y a veces también presenta deceleraciones variables.

Si el trazado cardiotocográfico se vuelve no tranquilizador durante más de 10- 15 minutos y no mejora a pesar de maniobras de resucitación materna y/o fetal, entonces la posibilidad de un desprendimiento de placenta debe ser considerada y se deberá indicar una cesárea urgente.

¿QUE HACER EN CASO DE ECLAMPSIA.?

1. No eliminar la convulsión administrando diazepam por el riesgo de apnea y parada cardiorespiratoria.
2. Prevenir el daño materno durante la convulsión. evitando que paciente se muerda la lengua durante la convulsión, mediante el uso de depresores lingual. Si hubiese vómitos evitar  la aspiración.
3. El sulfato de magnesio es el fármaco de elección. debe administrarse en una dosis de 6g, durante 15-20 min (Dosis de ataque) y posteriormente 1 dosis de mantenimiento de 2g de MgSO4 iv. Siempre realizando control de magnesia para comprobar que la concentración de magnesio sea inferior a 10 mg/dl. La abolición del reflejo patelar indicara hipermagnesemia.
4. Para prevenir la hemorragia cerebral,el daño renal y el daño cardíaco de la paciente, se deben administrar antihiprtensores, en función de los controles de la tensión arterial.
5. Es necesario realizar un estudio ácido básico de la paciente y corregir el pH si es menor de  7,1
6. Tener la vía aérea libre y dar oxigeno si es necesario.

¿QUE  SE DEBE HACER CON EL EMBARAZO?

Una vez controladas las convulsiones, hay que controlar el bienestar fetal. Para ello, se realizara una cardiotocografia. Lo habitual es que el feto presente una bradicardia y una perdida de variabilidad latido a latido despues de la convulsión, que debe recuperarse en los minutos siguientes.

Si persisten o aparecen desaceleraciones tardias, es signo de que se ha perdido el bienestar fetal y habrá que valorar la terminación del embarazo.

¿CUANDO SE DEBE TERMINAR EL EMBARAZO?

El tratamiento definitivo de la eclampsia y la preeclampsia es la finalización del embarazo.

Si la madre se encuentra estable, el embarazo debe terminarse lo antes posible, independientemente de la edad gestacional.

Si se sospecha que existe perdida de bienestar fetal, como sucede muy frecuentemente en la eclampsia, es fundamental finalizar la gestación independientemente de la edad gestacional.

Cuando existe pérdida de bienestar fetal, se debe extraer al feto independientemente de la edad gestacional. Ya que, sus posibilidades de vivir y de no padecer hipoxia son más elevadas en la unidad neonatal, que en el útero materno.

La Vía de terminación del parto será la que aconsejen las circunstancias obstetricas. Si las condiciones del cuello uterino son favorables y la edad de gestación es superior a las 32 semanas, se puede intentar inducir el trabajo de parto, en los demás casos, se debe finalizar el parto por cesárea.

La anestesia adecuada sera la epidural, por favorecer tanto la situación fetal como el control de la tensión arterial materna.

 PRONÓSTICO.

Las complicaciones maternas ocurren en el 70% de las mujeres con eclampsia e incluyen; desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, fallo renal, fallo hepático, ruptura hepática, hemorragia intracerebral, ceguera transitoria, parada cardiorrespiratoria, neumonia por aspiración, edema agudo de pulmón o hemorragia postparto.

La mayor parte de estas complicaciones se resuelve tras el parto pero el daño cerebral producido por hemorragia o isquemia puede dar lugar a secuelas neurológicas permanentes y serán la causa más importante de muerte en mujeres con eclampsia. El Síndrome Hellp se desarrolla en un 10-20% de las mujeres con preeclampsia/eclampsia. 

SE PUEDE PREVENIR LA ECLAMPSIA?

La eclampsia no es prevenible, algunos autores consideran que si se realiza un tratamiento correcto de la preeclampsia no debería producirse convulsiones. Otros han realizado estudios aposteriori, en mujeres con eclampsia y han deducido que entre el 30 y 42 % de los casos no se pudieron prevenir.

---------------------