DOPPLER EN OBSTETRICIA.
El doppler obstétrico es un método rápido y no
invasivo utilizado para la evaluación del bienestar fetal y de los parámetros
hemodinámicos fetales, constituyendo actualmente una herramienta imprescindible
para el control de los embarazos de alto riesgo.
CALCULOS DE INDICES.
En el Doppler obstétrico no se evalúan velocidades
absolutas como en otros Doppler, sino que se recurre a índices, es decir a
relaciones entre velocidades, que son independientes del ángulo. Existen tres
índices:
Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor
será la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado.
ARTERIA UMBILICAL.
Tomar registro espectral en asa de cordón libre en
liquido amniótico, lejos de los extremos fetal o placentario del cordón.
Onda normal: monofásica, flujo diastólico anterógrado
y velocidades diastólicas altas. Medir índice sístole/diástole (ISD) e índice
de resistencia (IR).
Usamos tablas de valores normales para la edad gestacional.
Promedio ISD < 3 después de las 35-36 semanas. En edades gestacionales más
tempranas, consultamos la tabla para determinar el percentil.
Valor normal: ISD < 3.
ARTERIA UMBILICAL PATOLOGICA.
- Aumento de la resistencia progresivo.
- Aumento de los índices (ISD > 3), IR e IP.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA.
Patrón normal: alta resistencia con velocidades
diastólicas bajas.
Buscarla en la
base de cráneo, tomando como reparo el ala del esfenoides.
Arteria cerebral media Referencia valor normal : ISD
> 3
TABLAS DE REFERENCIA.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA PATOLOGICA.
-Vasodilatación cerebral. Velocidad diastólica alta. ISD e IR disminuyen. ISD < 3 IR < 0.78
- Anemia fetal.Velocidad
sistólica aumentada: VPS (vel. de pico sistólico) > 1.5 veces la vel.
sistólica media.
VENA UMBILICAL PULSATIL.
- Normal: ausencia de pulsatilidad.
- Patológica: La presencia de un patrón pulsátil es un signo ominoso e indica insuficiencia cardíaca fetal.
REDISTRIBUCION DE FLUJO.
• Normalmente la arteria umbilical debe tener menor
resistencia que la arteria cerebral media.
• Cuando esta relación se invierte,
se define la redistribución de flujo.
Indice cerebro/umbilical normal: mayor a 1
Indice
cerebro/umbilical < 1 define la redistribución de flujo.
ARTERIA UTERINA NORMAL.
Cruza sobre la arteria y venas Ilíacas. Se ubica el
transductor en fosa iliaca en forma oblícua al eje uterino.
Evaluar después de las 24 semanas. IS/D <2.6 IR ><
0.62 (3).
Velocidad diastólica muy elevada y ausencia de muesca protodiastólica.
Valor normal: ISD < 2.6
ARTERIA UTERINA PATOLOGICA.
- Elevación uni o bilateral de la resistencia. ISD > 2.6.
- Asimetrías entre ambas arterias uterinas. Delta de ISD > 1
- Presencia de muesca o notch protodiastólico.
CONCLUSIONES.
- El eco-doppler obstétrico constituye una herramienta inocua y accesible en el abordaje de embarazos de alto riesgo.
- Debemos mantener una sistemática en la realización del estudio, para así poder proporcionar información reproducible y certera, teniendo buen conocimiento de los hallazgos normales, para poder reconocer los patrones patológicos y sus variaciones.
- Cafici D. Ultrasonografía doppler en Obstetricia.
- Kurmanavicius J, Florio I, Wisser J, Hebisch G, Zimmermann R, Muller R, Huch R, Huch A.
Utilidad del doppler en diagnóstico de acretismo placentario
ResponderEliminarLa mayoría de los estudios sostienen que ni el doppler color ni el power doppler añaden más información a la ecografía. Su sensibilidad y especificidad varían ampliamente según los estudios.
EliminarLos hallazgos que se pueden encontrar en el doppler color son:
• Patrón de flujo lacunar difuso o focal.
• Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/sg) con baja resistencia.
• Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anómalos de la placenta a la vejiga. Vasos sanguíneos dilatados en la región subplacentaria.
Otras técnicas de imagen usadas son la ecografía 3D y el doppler color 3D. Pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias.
ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. 2012; 120 (1):207-211.
Cuál es el mejor momento (edad gestacional) para buscar el notch como predictor de preeclampsia?
ResponderEliminarEn la década pasada, era más común el uso del índice de resistencia (IR) o consignar la presencia de “notch” o escotadura protodiastólica, con alta subjetividad y variación interobservador. Actualmente, se utiliza el IP promedio entre ambas arterias uterinas con el valor p95 como punto de corte de normalidad/anormalidad.
EliminarSe recomienda el uso de tablas de valores normales de IP según edad gestacional, pues es sabido que a medida que progresa el embarazo el IP va disminuyendo, como manifestación de la disminución de la resistencia vascular dado por el proceso de placentación fisiológico.
Se recomienda utilizar IP p95 en primer trimestre (valor=2,43) y en segundo trimestre (valor=1,54) basado en datos obtenidos en población chilena y comparable con literatura internacional.
La mejor capacidad diagnóstica del dopper de la arteria uterina ( DAUt) es la medición del IP promedio por vía transvaginal entre las 20 y 24 semanas en población de alto riesgo (incluyendo factores epidemiológicos dentro del tamizaje) para predecir PE de inicio precoz. En dichas circunstancias y utilizando el p95 como valor de corte se logra una S:85% y E: 95%, con VPP: 18%; VPN: ~100% y LR+: ~15.
Tamizaje y prevención de preeclampsia guiado por Doppler de arterias uterinas: revisión sistemática de la literatura. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 – 242.
cuál es el IR de la arteria uterina normal después de las 24 semanas?
ResponderEliminarEl patrón característico de la flujometría Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre de la gestación es la presencia de una muesca diastólica junto con una alta pulsatilidad.
EliminarLa persistencia de la muesca más allá de las 24 sem se considera anormal. Varias investigaciones han evidenciado asociación entre la persistencia de la muesca diastólica con un riesgo incrementado de complicaciones obstétricas como preeclampsia, RCIU, DPPNI entre otras.
La Flujometría Doppler de las arterias uterinas antes de la semana 25 de la gestación.Se considera anormal cuando se encuentra alguno de los siguientes resultados:
• Índice sístole/diástole (S/D) ≥ 2,7
• Índice de pulsatilidad ≥ 1,45 o menor del 95 percentil de la curva de valores según edad gestacional.
• Presencia de muesca diastólica uni o bilateral persistente después de las 24 sem.
Valor de la flujometría Doppler de arterias uterinas para la predicción de algunas complicaciones en gestantes con hipertensión arterial crónica. Rev Cubana Obstet Ginecol.
Explique en qué casos se usa con mayor frecuencia el doppler en obstetricia
ResponderEliminarDoppler se usa en:
ResponderEliminar1.- Cuadros secundarios a insuficiencia Placentaria: PREECLAMPSIA,RCF, Patologia cardiaca fetal,fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis,Anemia fetal,
2.- Diagnostico de anemia fetal:Isoinmunizacion RH.
3.- Embarazo gemelar monocorial.
4.- Diagnostico de aneuploidias.
La evaluación Doppler de las arterias uterinas se puede realizarse por que vías? y a partir de que semanas?
ResponderEliminarse realiza por via transabdominal y transvaginal.
Eliminarmultiples estudios concuerdan en que deberia hacerce entre las 22 y 24 semanas de gestacion para dx de preeclampsia en aquellas mujeres con factores de riesgo para esta patologia.
En que parte del cordón umbilical se realiza la medición del Doppler? cuáles o cuales son las justificaciones para realizarlo en ese punto?
ResponderEliminarHay una diferencia significativa en los índices Doppler de la arteria umbilical según esta sea registrada en el extremo fetal, en un asa de cordón libre y a nivel del ingreso a la placenta. La impedancia es más alta a nivel fetal y el flujo de fin de diástole ausente o reverso se detecta más frecuentemente de inicio en este sitio.
EliminarHan sido publicados rangos de referencia para los índices de la arteria umbilical en todos estos diferentes sitios.
En términos de simplicidad y consistencia, las mediciones deben realizarse en cordón libre. Sin embargo, en gestaciones múltiples, y/o cuando deban compararse mediciones longitudinalmente, el registro en un punto determinado como ser a nivel del extremos fetal, placentario o en porción intraabdominal, puede ser más fiable. Se deberán usar los rangos de referencia apropiados de acuerdo al sitio estudiado.
En que porción de la ACM que se debe realizar el Doppler? y xq?
ResponderEliminarDebe obtenerse y magnificarse un corte axial del cerebro incluyendo el tálamo y las alas mayores del hueso esfenoides.
EliminarSe utilizará Doppler color para identificar el polígono de Willis y la porción proximal de la ACM. El volumen de muestra debe colocarse en el tercio proximal de la ACM, cerca de su origen en la arteria carótida interna (la velocidad sistólica disminuye progresivamente desde el origen del vaso).
Deben ser registradas entre 3 y 10 ondas consecutivas.
El punto más alto de la onda es considerado el PSV (cm/s).
El PSV se puede medir utilizando calipers manuales o mediante autotrazado automático. La última metodología demostró medianas significativamente menores a las obtenidas mediante trazado manual, pero que se aproximan a las medianas publicadas que se usan en la práctica clínica.
Al realizar la medición del Doppler de la arteria umbilical tenemos que medir una o las 2 arterias?
ResponderEliminarEn gestaciones múltiples, la evaluación del flujo sanguíneo en la arteria umbilical puede ser difícil, ya que puede haber dificultad en la asignación del cordón para un feto u otro. Lo mejor es medir a la arteria umbilical inmediatamente distal a la inserción abdominal del cordón umbilical. Sin embargo, la impedancia es mayor que en cordón libre, por lo que se requiere utilizar rangos de referencia adecuados.
EliminarEn un cordón de dos vasos, el diámetro de la arteria umbilical única es mayor a cualquier edad gestacional, por lo tanto la impedancia es menor
Que aspectos técnicos tenemos que tener en cuenta al realizar la medición Doppler:
ResponderEliminarPara realizar una adecuada exploración Doppler hay varios factores técnicos a considerar:
Eliminar- Ganancia de color correctamente ajustada.
- Ventana de color lo más estrecha posible y con una adecuada angulación.
- Volumen de muestra colocado en el centro del vaso, donde el flujo es laminar.
- Adecuado ángulo de incidencia (ángulo Doppler), de entre 30º y 60º, para obtener una señal Doppler óptima.
- Correcto ajuste de la frecuencia de repetición de pulsos (PRF), en función de la profundidad del vaso y la velocidad del flujo. Si es demasiado alta podemos no detectar el flujo y si es muy baja se producirá un fenómeno denominado “aliasing”.
El aliasing es un artefacto originado por el empleo de un insuficiente PRF. Consiste en una inadecuada representación de la velocidad y la dirección del flujo, tanto en el espectro Doppler gráfico como en el color.
porque se dejo de usar el IR por IP
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