GESTACIÓN MÚLTIPLE.
Incidencia global de las gestaciones múltiples en USA es de alrededor de 13 %sin embargo estos representan una parte desproporcionada de la morbimortalidad perinatal.
el indice natural de gemelares es 1 en 90 y es ligeramente mas alto en las mujeres negras que en las blancas, sin embargo esta relación se altera debido al aumento de la edad materna y el uso de FIV y el uso de fármacos inductores de la ovulacion.
Las gestaciones gemelares pueden definirse como DICIGOTICAS (Mellizos) o monocigoticas (Gemelos Idénticos).
Los gemelos dicigoticos son el resultado de la fecundación de 2 óvulos distintos por 2 espermatozoides distintos.
Los gemelos monocigoticos son el resultado de la división del ovulo fecundado tras la concepción.
EVOLUCIÓN NATURAL.
Posibles secuencias de desarrollo cuando el cigoto se separa en gemelos lo que también se denomina cronicidad.
Biamniotico/bivitelino (bi-bi): si la división del cigoto tiene lugar en los 3 días siguientes a la fecundación, cada feto estará rodeado de un amnios y un corión.(2 placentas, 2 amnios y dos corion)
Biamniotico/Univitelino: si la división tiene lugar entre el 4° y el 8° día después de la fecundación puesto que el corion ya habrá empezado a desarrollarse y el amnios no, cada feto estará rodeado posteriormente de un amnios, pero un único corion rodeara na ambos gemelos. ( una placenta 2 amnios 1 corion)
Monoamniotico/ Univitelino: En el 1% de las gestaciones monocigoticas la división tiene lugar entre los días 9 y 12, después del desarrollo del corión y el amnios y los gemelos comparten un saco común.(1 placenta un amnios y un corión)
La división a partir de entonces es incompleta, lo que se traduce en el desarrollo de gemelos SIAMESES.
Los fetos pueden fusionarse de diferentes formas, la mas frecuente de las cuales implica la fusión por el tórax y/o el abdomen esta rara afección se observa en 1 de cada 70,000 partos y esta asociada a una mortalidad de hasta el 50%.
RIESGOS DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE.
Los embarazos múltiples están asociados a una mayor morbilidad perinatal que es de 3-4 veces mayor que la de un embarazo único comparable.
La causa mas importante de morbilidad es el parto prematuro.
En comparación con los embarazos únicos, en que el parto tiene lugar a una media de edad gestacional de 40 semanas, el parto de gemelos tiene lugar a una media de 37 semanas, de trillizos a las 33 semanas y cuatrillizos a una media de 29 semanas.
Por lo tanto con cada feto adicional la duración de la gestación disminuye aproximadamente 4 semanas.
Otras morbilidades asociadas comprenden:
Crecimiento intrauterino retardado, bidramnios en aproximadamente el 10% de las gestaciones múltiples y predominantemente gestaciones univitelinas.
Preeclampsia: tres veces mas frecuentes en gestaciones gemelares.
Anomalías congénitas, hemorragia puerperal,desprendimiento placentario y accidentes del cordón umbilical.
Tanto los abortos espontáneos como las anomalías congénitas son aproximadamente el doble de frecuentes en las gestaciones múltiples.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO/FETAL.
A medida que avanza una gestación univitelina pueden producirse distintas anastomosis vasculares entre los fetos que, a su vez,pueden llevar a una afección denominada síndrome de transfusión feto-fetal.
En este caso, a través de anastomosis arteriovenosas, se crea un flujo global de un gemelo a otro que frecuentemente tiene desenlaces indeseables del embarazo.
El supuesto gemelo donante, puede sufrir retrazo del crecimiento, anemia hipovolemia,y otros problemas. El gemelo receptor puede desarrollar hipervolemia ,hipertensión arterial, polieritrocitemia e insuficiencia cardíaca congestiva como consecuencia de esta transfusión preferente.
Una manifestación secundaria implica la dinámica del liquido amniótico. La hipervolemia en el gemelo receptor producen aumento de diuresis y, a su vez, un aumento de los volúmenes de liquido amniótico.(hidramnios). En el gemelo donante puede darse el efecto opuesto. La hipovolemia produce una reducción de la diuresis y, posiblemente, una reducción de liquido amniótico (Oligohidramnios).
El hidramnios en un gemelo eleva el riesgo de parto prematuro ya existente en los embarazos múltiples.
Tradicionalmente , la única opción de tratamiento a sido la extracción seriada de liquido amniótico del saco del gemelo receptor, con una mejora de la supervivencia. No obstante la ablación intrauterina con láser delas anastomosis vasculares a tenido cierto éxito en el tratamiento de este difícil problema,especialmente en los casos mas graves.
Otras anomalías vasculares comprenden la ausencia de una arteria umbilical, que puede estar asociada en el 30% de casos a otros problemas congénitos, especialmente la agenesia renal.
Se observa una arteria umbilical única en aproximadamente 3 a 4% de los gemelos en comparación con el 0,5 a 1% de los nacimientos únicos.
MUERTE DE UN FETO
Las gestaciones múltiples, especialmente las numerosas,acarrean un mayor riesgo de perdida de uno o mas fetos mucho antes del parto.No se ha demostrado que ningún protocolo de vigilancia fetal pueda pronosticar la mayoría de estas perdidas.
Cuando hay un feto muerto en gestaciones múltiples algunos recomiendan parto inmediato para los restantes. No obstante, si la muerte es consecuencia de una anomalía del feto antes que de una patología materna o uteroplacentaria, y si falta mucho para el termino del embarazo, puede ser conveniente la conducta expectante.
Los casos mas difíciles son aquellos donde muere una pareja de gemelos monocigoticos, Puesto que prácticamente el 100% de placentas univitelinas contienen anastomosis vasculares que conectan las circulaciones de ambos fetos. el feto que sobrevive corre el riesgo considerable de lesión a causa de la hipotensión arterial súbita, grave y mantenida que aparece cuando muere el otro feto o a causa de los fenómenos embólicos que aparecen posteriormente.
Cuando se detecta la muerte de un feto, es muy probable que la mayor parte del daño ya este hecha y puede que el parto inmediato no aporte ningún beneficio, especialmente si los fetos que sobreviven son muy prematuros y por lo demás son sanos.En tales casos dejar que el embarazo continué puede ser lo mas beneficioso
