CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN
Avances en cardiología pediátrica y cirugía cardiaca han permitido que más del 85% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta población está constituida por mujeres que, en su mayoría, han alcanzado la edad reproductiva.
El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes, cuya historia natural ha sido modificada por la cirugía.
Actualmente se espera que el número de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna avanzada, el desarrollo de técnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres.
La fiebre reumática en países desarrollados ha disminuido en los últimos años,sin embargo ; sigue siendo un problema importante en los países en vías de desarrollo.
La población que por motivos sociales desconoce los riesgos inherentes al embarazo en cardiópatas o incluso desconoce la existencia de cardiopatía constituyen un grupo de riesgo.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL POSPARTO
Los principales cambios fisiológicos durante la gestación son:
- El incremento del volumen plasmático,
- La frecuencia cardiaca
- El gasto cardiaco y El descenso de las resistencias periféricas.
A medida que este volumen plasmático aumenta, se produce un aumento paralelo del gasto cardiaco (GC) (30-50%). Al principio de la gestación, este incremento es atribuible al volumen sistólico, mientras que, con el avance de la gestación, el aumento de la frecuencia cardiaca constituye el factor predominante.
Debido a esta situación hiperdinámica, prácticamente todas las mujeres presentan un soplo suave y mesosistólico en la auscultación durante el embarazo. Ocasionalmente, dado el incremento del flujo mamario, se puede auscultar un soplo continuo.
A pesar de que un soplo diastólico puede ser fisiológico durante el embarazo, se debe descartar cardiopatía si lo hay.
Este incremento del GC no es constante, ya que existe una fluctuación por la posición materna: la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido en decúbito supino disminuye el retorno venoso, lo que implica un descenso en el GC.
Los diámetros ventriculares aumentan ligeramente, aunque se mantienen dentro del límite de la normalidad.
La contractilidad del ventrículo izquierdo se deprime ligeramente, pero la fracción de eyección se mantiene, dadas las condiciones de precarga y poscarga.
Las velocidades transvalvulares aumentan debido al estado hiperdinámico y la presencia de insuficiencia valvular ligera es normal. El diámetro de la raíz aórtica también aumenta durante el embarazo.
La contractilidad del ventrículo izquierdo se deprime ligeramente, pero la fracción de eyección se mantiene, dadas las condiciones de precarga y poscarga.
Las velocidades transvalvulares aumentan debido al estado hiperdinámico y la presencia de insuficiencia valvular ligera es normal. El diámetro de la raíz aórtica también aumenta durante el embarazo.
Por último, el descenso de las resistencias vasculares periféricas es de alrededor del 30% y constituye un factor fundamental de los cambios fisiológicos durante la gestación.Esta reducción de la poscarga se debe a que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia.
Las presiones pulmonares permanecen normales durante el embarazo; probablemente se produce una reducción de las resistencias vasculares pulmonares que compensa el incremento del flujo sanguíneo.
Las presiones pulmonares permanecen normales durante el embarazo; probablemente se produce una reducción de las resistencias vasculares pulmonares que compensa el incremento del flujo sanguíneo.
Durante el parto se producen cambios hemodinámicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, tanto la presión sistólica (PAS) como la diastólica (PAD) aumentan durante las contracciones y especialmente durante la fase expulsiva del parto.
Además, las contracciones uterinas implican un incremento agudo de un 50% tanto en la frecuencia cardiaca como en el volumen intravascular, dado que en cada contracción uterina de 300 a 400 ml de sangre se transfieren desde el útero hacia la circulación y, por tanto, el GC aumenta un 50% en cada contracción. La magnitud de este incremento es superior cuanto más avanzado es el parto.
Además, las contracciones uterinas implican un incremento agudo de un 50% tanto en la frecuencia cardiaca como en el volumen intravascular, dado que en cada contracción uterina de 300 a 400 ml de sangre se transfieren desde el útero hacia la circulación y, por tanto, el GC aumenta un 50% en cada contracción. La magnitud de este incremento es superior cuanto más avanzado es el parto.
A pesar de la hemorragia externa, el gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato de un 60 a un 80%, lo que se debe a la descompresión de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el útero contraído. Por ello, el período posparto especialmente implica riesgo en las gestantes con cardiopatía y se ha descrito que gran parte de las complicaciones se producen en dicho período.
RIESGO MATERNO
Se basa en los conocimientos básicos acerca de los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, en el conocimiento establecido de ciertas condiciones que implican mortalidad elevada.
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO.
De forma general, los aspectos que deben considerarse son:
- Las enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas izquierdas, no van a ser bien toleradas.
- La caída de las resistencias vasculares periféricas implicará que se tolerará bien las insuficiencias valvulares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha, mientras que, por la misma razón, no se tolerará bien las condiciones con cortocircuito derecha-izquierda.
- Está bien establecido que la hipertensión pulmonar primaria y el síndrome de Eisenmenger implican un riesgo prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50% durante el embarazo.
- La necesidad de anticoagulación secundaria a prótesis mecánica implica un riesgo materno y fetal importante.
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES MATERNAS DURANTE LA GESTACION.
- Clase funcional avanzada antes del embarazo (NHYA clase II)
- Disfunción ventricular izquierda (FE < 40%).
- Lesiones obstructivas izquierdas,área valvular mitral < 2 cm,área valvular aórtica <1,5cm y gradiente estimado mediante doppler en el tracto de salida del ventriculo Izquierdo > de 30mmHg.
- Historia previa de arritmias con repercusión clínica o de ICTUS o insuficiencia cardiaca.
RIESGO PARA EL FETO
Se debe considerar antes de la concepción el riesgo de transmisión de cardiopatía congénita a los hijos. En general, se puede estimar este riesgo en alrededor del 4%, mientras que el riesgo de cardiopatías congénitas en la población general es del 0,8%.
Sin embargo, algunas condiciones se heredan con un patrón autosómico dominante, como el síndrome de DiGeorge, el síndrome de Marfan, la miocardiopatía hipertrófica o el síndrome de Noonan, con un riesgo de transmisión del 50%.
En estos casos, la futura posibilidad de realizar una biopsia coriónica a las 12 semanas de embarazo permitirá el diagnóstico prenatal.
En estos casos, la futura posibilidad de realizar una biopsia coriónica a las 12 semanas de embarazo permitirá el diagnóstico prenatal.
Además, la incidencia de complicaciones fetales y neonatales en las gestantes con cardiopatía es mayor que en la población general, y el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad, la hemorragia intracraneal y la pérdida fetal son las principales complicaciones descritas.
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES FETALES DURANTE LA GESTACIÓN.
- Clase funcional previa al embarazo avanzada (NHIA clase > II).
- Disfunción ventricular Izquierda (FE >40%)
- Lesiones obstructivas izquierdas,área valvular mitral < 2 cm,área valvular aórtica <1,5cm y gradiente estimado mediante doppler en el tracto de salida del ventriculo Izquierdo > de 30mmHg.
- Cianosis
- Anticoagulación.
- Embarazo múltiple.
- Tabaquismo
- Edad materna < de 20 años > de 35.
De esta manera, en mujeres con cardiopatía debe ofrecerse una monitorización que incluya el grosor nucal a las 13 semanas (la incidencia de cardiopatías congénitas es de 1/1.000 si el grosor nucal es normal).
La ecocardiografía fetal se realiza a las 14-16 semanas de gestación, se puede repetir alrededor de las 20 semanas si es necesario, y diagnostica las cardiopatías congénitas más graves.
La complicación más frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino. Este riesgo es especialmente alto si existe alguna condición materna que implique limitación al incremento del GC con restricción del flujo placentario, y se amplifica si es concomitante a otros factores de riesgo obstétricos.
La biometría del feto está justificada en las mujeres con algún factor de riesgo, así como en pacientes con hipertensión durante el embarazo o aquellas en tratamiento con bloqueadores beta.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO
Se debería determinar los cuidados y el grado de monitorización durante el embarazo antes de la gestación.
En general, se requiere que el cuidado antenatal y el parto estén cuidadosamente planeados.
Algunas pacientes se beneficiarán de la hospitalización durante el tercer trimestre, con reposo, monitorización y la administración de O2 (por ejemplo, las pacientes cianóticas).
Los pacientes con cardiopatía,deben ser referirlas a un centro especializado, ya que las gestantes con cardiopatía de alto riesgo deberían ser evaluadas con frecuencia, incluyendo controles ecocardiográficos frecuentes.
FARMACOS Y EMBARAZO
La mayoría de los fármacos del área cardiovascular cruzan la placenta y, por lo tanto, exponen al feto a sus efectos farmacológicos.
Algunos fármacos llegan a la leche materna y pueden afectar al neonato. Además, durante el embarazo, las propiedades farmacocinéticas se modifican y a menudo las dosis requieren ajuste.
Por todo esto, se debe sopesar los beneficios y riesgos maternos y fetales de administrar un determinado fármaco durante el embarazo.
ARRITMIAS
Tanto las arritmias sostenidas como las extrasístoles son más frecuentes durante el embarazo.
Se tratan de forma similar, pero de forma tan conservadora como sea posible, por lo que se debería administrar los antiarrítmicos, al igual que cualquier fármaco durante el embarazo, a la menor dosis efectiva y con la menor duración de tratamiento posible.
Se puede tratar las taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV) mediante maniobras vagales; si no responden, el uso de adenosina intravenosa es seguro.
Los bloqueadores beta son los fármacos de primera elección como profilaxis de arritmias supraventriculares o ventriculares durante el embarazo.
Las arritmias ventriculares malignas son mucho menos frecuentes y deben tratarse mediante cardioversión eléctrica (CVE), que no está contraindicada y de hecho es de elección en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodinámico y comprometa a la gestante y, por tanto, al feto. Se debe controlar la frecuencia cardiaca fetal y se debe proteger especialmente la vía aérea materna.
La amiodarona debe usarse sólo como fármaco de segunda elección en caso de resistencia a otros antiarrítmicos.
Ser portadora de un desfibrilador automático implantable (DAI) no contraindica por sí mismo el embarazo.
PARO CARDIACO.
En un documento reciente sobre la actuación durante el paro cardiocirculatorio durante la gestación se remarca los siguientes aspectos diferenciales:
- Situar a la mujer unos 15-30° en decúbito lateral izquierdo.
- Las compresiones pectorales deben realizarse en una posición superior a la habitual.
Debe evitarse la vía femoral para la administración de fármacos.
- Minimizar el riesgo de aspiración realizando compresión cricoidea previa y durante la intubación orotraqueal
- La cesárea emergente debe iniciarse tan pronto como se confirme la situación de paro circulatorio.
En estas situaciones es preciso considerar siempre la posibilidad de un exceso de sulfato de magnesio, eclampsia con fallo multiorgánico, infarto agudo de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar masiva, embolia de líquido amniótico, traumatismos y sobredosis farmacológica.
TROMBOEMBOLIA
El riesgo de tromboembolia durante el embarazo está incrementado 5 veces, durante el puerperio este riesgo se eleva a 11 veces y es mayor tras cesárea. Se debe tener en cuenta en mujeres cuya cardiopatía implica riesgo de trombosis.
En el tratamiento de la trombosis venosa profunda, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es segura, pero requiere el ajuste inicial de la dosis mediante factor Xa (activado).
La trombosis protésica durante el embarazo se ha descrito incluso con prótesis de última generación en posición aórtica. Se recomienda la trombólisis como tratamiento de primera elección.
La heparina puede ser utilizada como primera instancia en pacientes con trombosis no obstructiva.
Por último, las pacientes portadoras de prótesis mecánica se encuentran en riesgo particularmente alto durante el embarazo, y la actitud terapéutica debe sopesar los riesgos y beneficios del uso de anticoagulantes orales respecto a la heparina.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Cualquier embarazo se acompaña de ciertos síntomas, como la fatiga, el descenso de la capacidad de ejercicio y la disnea. Por tanto, el deterioro de la clase funcional por sí solo no es indicativo de hospitalización, dada su subjetividad; el aumento del pulso venoso yugular y la presencia de edema periférico podrían llevar a un diagnóstico erróneo de insuficiencia cardiaca.
Si el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se confirma, se recomienda reposo en cama y dieta pobre en sal.
El tratamiento farmacológico incluirá bloqueadores beta, digital y diuréticos orales. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) están contraindicados durante el embarazo, pero se puede utilizar hidralazina y nitratos.
Los casos de insuficiencia cardiaca severa requerirán hospitalización y uso de diuréticos intravenosos, además de vasodilatadores que reduzcan la poscarga.
En los casos de gravedad extrema, el uso temporal del balón intraaórtico de contrapulsación o la asistencia ventricular pueden estar indicados.
PARTO Y POSPARTO
El parto debe planificarse cuidadosamente.
El manejo intraparto debería estar supervisado por un equipo con experiencia en gestantes con cardiopatía (obstetras, anestesistas y enfermeras) y un cardiólogo debería estar disponible
La monitorización materna durante el parto puede requerir monitorización electrocardiográfica, pulsioximetría y ocasionalmente determinación invasiva de la presión arterial.
El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrés derivado del parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.
En principio, no se debería inducir el parto si no es por razones obstétricas.
El parto espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de complicaciones.
En concreto, el parto vaginal comporta la mitad del riesgo de complicaciones que la cesárea electiva tanto para la madre como para el feto, ya que induce menores fluctuaciones en el volumen plasmático (menor índice de hemorragia). Sin embargo, se debería evitar los partos prolongados. De esta manera, el umbral de parto instrumental debe ser bajo para acortar el período expulsivo del parto.
La administración de analgesia por vía epidural es fundamental; para evitar cambios hemodinámicos bruscos, se utiliza los fármacos que causen menor alteración cardiovascular.
Los fármacos oxitócicos como la ergometrina y la oxitocina tienen efectos cardiovasculares.
La perfusión continua de oxitocina a la menor dosis efectiva comporta efectos cardiovasculares mínimos.
Por todo esto, para la mayoría de las condiciones cardiacas, el parto vaginal espontáneo con analgesia y un umbral bajo para la utilización de fórceps es el método más seguro, ya que se lo relaciona con menos cambios hemodinámicos rápidos que con la cesárea y tiene menos riesgo de infección.
INDICACIONES DE CESÁREA APARTE DE LAS INDICACIONES OBSTÉTRICAS.
- Síndrome de Marfan con dilatación aórtica >de 45 mm.
- En toda paciente en tratamiento con dicumarinicos en el momento del parto.
- En caso de deterioro hemodinámico materno rápido en los que el parto vaginal no sea posible.
- Algunos autores recomiendan la cesárea en mujeres con hipertensión pulmonar severa
La monitorización continua durante el posparto es necesaria en las pacientes de alto riesgo (si es necesario, en la unidad coronaria), particularmente en mujeres con hipertensión pulmonar o cianosis, que tienen un riesgo de mortalidad materna alta en los primeros 10 días posparto.
CONCLUSIÓN
Se debería ofrecer consejo preconcepción a todas las mujeres con cardiopatía con el objetivo de que no corran riesgos evitables y permitir a toda mujer que planee su futuro.
El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopatía durante el embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardiólogos, ginecólogos y anestesistas.
Determinadas afecciones, como el IAM, requieren de diagnóstico y tratamiento rápidos, mientras que otras permanecen problemáticas, como la anticoagulación en gestantes portadoras de prótesis mecánicas.
A pesar de ello, el embarazo a término es posible en gran parte de las mujeres con cardiopatía si su manejo es óptimo.
