MANEJO DEL LAPAROSCOPIO Y SUS COMPLICACIONES EN GINECOLOGÍA
EL INSTRUMENTAL
Es el conjunto de elementos que usa el cirujano para acceder al abdomen y realizar la cirugía (disecar, cortar, suturar, coagular, etc.)
QUE NECESITA EL CIRUJANO PARA REALIZAR UNA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
- Preparar al paciente
- Distender el abdomen
- Acceder a la cavidad
- Visualizar la cavidad
- Operar
1º. PREPARAR EL PACIENTE.
La preparación variará de acuerdo al tipo de cirugía a realizar.
En las cirugías laparoscópicas, que requieren de anestesia general, será necesario un ayuno preoperatorio adecuado y, en algunos procedimientos, preparación intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes para que los mismos no se encuentren distendidos.
Procedimientos en el abdomen superior no necesita colocación de sonda, en abdomen inferior si.
Sonda nasogástrica evita distensión gástrica,facilita la colocación de la aguja de Veress y el primer trocar.
No es necesario el rasurado prequirúrgico.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Neumoperitoneo: Paciente habitualmente en posición supina estricta.
Posición acorde al procedimiento a realizar.
Complicaciones por mala posición del paciente:
Lesiones del plexo braquial por hiperextensión de MMSS.
Trendelemburg más de 2 hs produce quemosis de párpados.
POSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Posición del cirujano: Izquierda de la paciente, libera mano hábil, Trocar y aguja de Veress
Cirugías no ginecológicas con cirujano entre las piernas.
2º. DISTENDER EL ABDOMEN
Cirujano crea cavidad real, en espacio virtual
Neumoperitoneo con insuflación automática de CO2
En el aparato cardiovascular reduce el retorno venoso,cuando se excede la presión de la vena cava inferior (12 mmHg.).
Arritmias por hipercapnia y bradicardia por estiramiento del peritoneo.
La complicación más temida pero, infrecuente:EMBOLIA GASEOSA.
CO2 preferido por ser 200 veces más difusible que el O2.y excretado vía pulmonar.
3.-ACCESO A LA CAVIDAD.
El acceso puede ser de dos tipos:
Acceso Cerrado: Mediante la aguja de Veress.
Acceso Abierto: Entrada directa a la cavidad sin crear neumoperitoneo,Se insufla por medio del trocar una vez que este se encuentre en el abdomen colocado bajo visión directa.
Riesgos con la entrada de trócares:
La introducción del primer trocar, por hacerse "a ciegas",es el más peligroso y debe colocarse con una fuerza contenida, para evitar lesionar cualquier órgano intraabdominal o incluso retroperitoneal.
Para no lesionar la arteria epigástrica se debe tener en cuenta su trayecto anatómico y utilizar la transiluminación para evitarla.
4º. VISUALIZAR LA CAVIDAD
FUENTE DE LUZ FRÍA
Existen dos tipos de fuentes de luz: Halógena y de Xenón. Las halogenadas son las más usadas por ser eficaces y económicas.
Una buena fuente de luz halógena consta de dos bombillas de tungsteno halógeno de 250W cada una, que logra una temperatura de color de 5000º Kelvin. Genera una luz levemente amarilla cercana
al rango de la luz solar, de 6000º Kelvin. Tiene una vida media limitada de 250 a 500 horas promedio.
En los equipos actuales, la intensidad de la luz puede ser regulada indistintamente en forma automática o manual
LAPAROSCOPIO
La óptica o laparoscopio representa los ojos del cirujano.
Existen distintos tipos de laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan.
El diámetro más utilizado es el de 10 mm. con visión de 0° o 30°. La de 0° tiene una visión frontal similar a la del ojo humano y la de 30°, por ser angular, permite una mayor visualización de determinadas áreas según la posición en que se enfoque.
CAMARA DE VIDEO
Una cámara de video para cirugía laparoscópica es uno de los instrumentos más importantes y debe ser de buena calidad, alta resolución, pequeña y liviana.
La cámara compuesta por dos partes: el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para la óptica.
La cámara está compuesta por dos partes, el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para la óptica.
COMPLICACIONES.
La cirugía laparoscópica presenta distintas ventajas sobre la cirugía tradicional (menor cicatrización, reducción del dolor y baja estancia). Sin embargo, al aumentar el número de pacientes sometidas a esta operación se ha incrementado también el número de complicaciones.
Entre las principales complicaciones tenemos:
Las derivadas del tipo de abordaje quirúrgico
Lesiones de los vasos sanguíneos
Complicaciones intestinales.
Hernias incisionales.
Lesiones del tracto urinario.
Hasta complicaciones cardiopulmonares y neurológicas.
COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y EL USO DE LOS TROCARES
Existen complicaciones propias de la laparoscopía, ej:
Lesiones secundarias al neumoperitoneo.
Complicaciones relacionadas con la anestesia general.
Técnica quirúrgica.
Complicaciones del postoperatorio.
Entre las complicaciones propias de la laparoscopía:La más frecuentes son la instalación del neumoperitoneo y la colocación del primer puerto de trabajo.
Los errores en su colocación pueden ocasionar perforación de una víscera hueca. Menos probable
son el enfisema retroperitoneal ó una lesión de vasos y órganos sólidos.
Con la introducción de la aguja de Veress el riesgo de lesión vascular importante es del 0,05%, de lesión visceral del 0,06% y de lesión vascular menor del 0,07%.
La morbilidad general es del 0.18%.
La instalación del neumoperitoneo puede producir:
1- COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIÓN
Si bien la aguja de veress es la más recomendable sus complicaciones pueden ser las siguientes:
• Introducción insuficiente de la aguja
• Lesión de vasos de la pared abdominal
• Lesión de una víscera sólida
• Perforación de una víscera hueca
• Punción del epiplón
• Lesión de vasos y órganos retroperitoneales
• Lesión del tracto urinario
Introducción insuficiente de la aguja de punción:
Se produce cuando la aguja se coloca en el espesor de la pared abdominal.
Se generará un enfisema subcutáneo, subaponeurótico o preperitoneal.
Puede ser tan importante que se extiende a escrotos, abdomen, tórax, cuello y cara, resolviéndose de manera espontánea, sin dejar secuelas.
Lesión de vasos de la pared abdominal:
se advierte por presencia de hematoma o sangrado persistente a través del orificio, luego de colocación del primer puerto de trabajo.
ejem:Lesión de arteria epigástrica, será necesario puntos transfixiantes de toda la pared abdominal.
Lesión de una víscera sólida: No suele ser frecuente,sólo ocurre cuando hay factores especiales, como hepatomegalia, mal posición de una víscera, tumoraciones o error en el sitio de punción.
Perforación de una víscera hueca:
Mas frecuente en sindrome adherencial o por realizar maniobras bruscas, con fuerza no controlada.
Tener presente los antecedentes de cirugías previas o infecciones peritoneales.
El punto de Palmer (en hipocondrio izquierdo), es la mejor opción de punción en estos casos.
Si hay lesión, la aspiración muestra líquido intestinal; se debe retirar la aguja y se practica el
neumoperitoneo en una posición diferente y con nueva aguja (o mediante técnica abierta) y el primer paso de la laparoscopía será inspeccionar el área de punción.
La punción gástrica o intestinal no suele requerir tratamiento y el procedimiento puede continuar.
Si hay vuelco de contenido intestinal en cavidad, deberá suturarse con laparoscópia o técnica convencional.
Punción del epiplón:
Cuando la aguja se ha apoyado en el epiplón. No tiene repercusión si no hay lesión de un vaso que produzca hemoperitoneo.
Se resuelve manipulando el omento con cualquier instrumento para que libere el gas subyacente.
COMPLICACIONES POR LA INSUFLACIÓN DE GAS:
Por incorrecta colocación de la aguja de punción o a las propiedades del gas que se utiliza:
Ocurre frecuentemente en abdómenes con exceso de depósito graso.
El gas puede quedar atrapado en el espacio preaponeurótico, generando distensión asimétrica de pared, crepitación, falta de hipersonoridad a la percusión y aumenta la presión del neumoinsuflador.
Enfisemas:
El tejido celular subcutáneo y el subseroso, laxos, areolares, resultan fáciles de complicar con un enfisema.
No son importantes si se diagnostican tempranamente.ejemplo común es el enfisema escrotal durante una hernioplastia, de resolución.
Neumotórax, neumotórax hipertensivo:
Complicación que puede ocasionar colapso cardiorrespiratorio.
Se ven facilitados si existen bullas, comunicaciones a través del diafragma, aumento
de la presión abdominal por fallas en la relajación anestésica, tos o vómitos.
Afortunadamente son infrecuentes.
La monitorización continua permite su diagnóstico precoz y tratamiento.
Embolia gaseosa:
Complicación excepcional,pero muy grave. Se produce cuando penetra gas en la circulación general.
Se manifiesta por la aparición de arritmias cardiacas por bajo flujo de las coronarias.
Descenso rápido y marcado de la presión arterial, elevación de la capnometría, cianosis, insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión y edema pulmonar, hipoxemia y detención cardiaca.
En caso de que ocurra, se debe suspender inmediatamente la insuflación, hiperventilar, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg (posición de Durant).
Realizar una vía venosa central para aspirar el gas del corazón.
Formas de evitar el paro cardiaco por embolia gaseosa:
Vigilancia continua del electrocardiograma, monitoreo de presión arterial, capnógrafo y oximetría.
COMPLICACIONES POR COLOCACIÓN EL PRIMER TROCAR:
Si se ha logrado un buen neumoperitoneo,la maniobra de colocar el primer trocar es más frecuente si el ingreso es en la línea media y sobre la cicatriz umbilical.
Lesión del intestino:
El neumoperitoneo bien logrado disminuye esta complicación.
El sitio elegido para la colocación del primer trocar, debe atenerse a las circunstancias de la patología que se enfrenta.
El punto de Palmer o el punto de Fowler pueden ser opciones de menor riesgos en muchas oportunidades.
Lesión de tumoraciones:
Ocasionalmente, y frente a grandes formaciones en laparoscopias diagnósticas.
Para evitar esta lesión, no se debe obviar una correcta semiología abdominal previa observación de los exámenes imagenológicos que guiarán la correcta colocación de los trócares.
Lesión de vasos de epiplón:
Más frecuente, si hay adherencias por cirugías previas.
Lesión de vejiga:
Son más frecuentes las lesiones de vejiga que transcurren durante la cirugía, que las producidas
por punción, insuflación, o primer trocar.
La evacuación vesical previa elimina el riesgo de esta lesión.
A veces por obstrucción de la sonda o por dificultad para ingresar con el trocar, se la puede lacerar. Si no hay hematuria severa.
Gran hematoma pelviano, solo se deja una sonda vesical por unos días.
Lesiones ureterales:
Más frecuente por la presencia de uroperitoneo en el postoperatorio.
La sospecha o confirmación, obliga a tratarla de inmediato.
Lesión de órganos retroperitoneales:
Se reportaron casos de lesión de grandes vasos retroperitoneales, cava, aorta, sacra media, ilíacas.
Todas provocan una situación de extrema urgencia, que obliga a una laparotomía y maniobras compresivas hasta lograr un campo que permita visualizar y suturar el desgarro.
Una manera de evitar estas lesiones que pueden ser fatales, es controlar la fuerza durante la colocación del trocar, con maniobras de rotación que disminuyen la descarga de la
fuerza al vencer todos los planos de la pared, también con el uso de un trocar con mandril de buen filo y protección,
Se debe colocar del dedo índice para que actúe de tope.
El hecho de tenerlas siempre presente, permite extremar los cuidados de ingreso y disminuir
su frecuencia.
No obstante el mayor número de casos reportados de estas lesiones son producidas por la aguja.
- GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL.
- FULLER J, ASHAR BS, CAREY-CORRADO J: Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim Invasive Gynecol.
