HISTERECTOMÍA VAGINAL

HISTERECTOMÍA VAGINAL

HISTORIA:

• La primera Histerectomía Vaginal se atribuye a SORATO DE EFESO año 120 ac.
• Heaney refino la técnica qx de la HV y diseño instrumentos especiales para el acceso vaginal.

VENTAJAS DE LA HV.

• Tiempo de intervención, hospitalización y convalecencia es mas corto.
• Tasa de complicaciones baja.
• Resultado estético superior.

INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA VAGINAL.

Se puede realizar en pacientes con:

1. Distopia genital.
2. Histerectomía Vaginal sin Distopia genital.

HISTERECTOMÍA VAGINAL EN DISTOPIA GENITAL.

DeLancey (1992) describió tres niveles de sostenes conjuntivos:

•  Nivel I o Sostén Vaginal Apical: Está representado por los ligamentos cardinales (estabilidad lateral), y los uterosacros (estabilidad posterior) que sostienen el cérvix y la parte superior de la vagina sobre el elevador. Defectos a este nivel ocasiona histerocele  y aveces Enterocele.

•  Nivel II o sostén Vaginal Medial: Depende de las inserciones paravaginales a lo largo de la vagina (fascia pubocervical y septum rectovaginal) hasta el arco tendinoso de la fascia pélvica. Los defectos del nivel II anteriores se asocian con cistocele o hipermovilidad uretral, y los defectos vaginales medios posteriores con Rectocele.

•  Nivel III o Sostén Distal: Describe las inserciones más distales de la vagina, incluido el periné. Los defectos a este nivel se asocian con hipermovilidad uretral, defectos perineales y a menudo con rectocele.

INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA VAGINAL SIN DISTOPÍA.

• Miomatosis Uterina. (Nivel de evidencia IA)
• Hemorragia uterina Anormal. (Nivel de evidencia III B)
• Adenomiosis  (Nivel de evidencia IA).
• Neoplasia Intraepitelial Cervical.
• Carcinoma endometrial estadio I
• Ca de cuello uterino sin invasión a parametrios.

CRITERIOS VARA VALORAR LA VÍA DE ACCESO: CONTRAINDICACIONES

Antes de decidir la vía de la histerectomía es preciso valorar las condiciones de la paciente y realizar una buena anamnesis.

 

Condiciones Anatómicas:

• Vagina Estrecha.
• Falta de descenso Uterino.
• Diámetro Bituberosidad Menor de 9 cm.
• Arco Púbico menor de 90|°.
• Intervenciones Quirúrgicas Previas.

CRITERIOS PARA VALORAR LA VÍA.

Fijación del Útero:

• Endometriosis.
• Presencia de Masa anexial que no puede ser removida por vagina.
• Adherencias
• EPI Crónica.

Tamaño y forma del Útero:

• Útero en Pera Invertida.
• Miomas enclavados en la pelvis.

Necesidad de procedimientos Asociados.

• Presencia de otras enfermedades que pueden ser resueltas en la misma operación.
• Dolor Pélvico Crónico.
• Obesidad.
• Indicaciones Oncológicas.
• Experiencia del equipo Quirúrgico.

En resumen, la ACOG da unas directrices muy simples: “La decisión de la vía en una histerectomía se basa en la anatomía de la paciente y la experiencia del cirujano”

TÉCNICA QX DE LA HISTERECTOMÍA VAGINAL.

El principio de la técnica es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores, y las hemostasias preventivas de abajo hacia arriba.

PREOPERATORIO.

• Valoración preoperatoria
• información al paciente.
• Buena Historia Clínica.
• Examen Genital.
• Infección genital bajo.
• Preparar Tracto digestivo

TÉCNICA  QUIRÚRGICA.

• Colpotomia circular.
• Disección de espacio vesicoUterino
• Apertura de Fondo de saco de Douglas.
• Ligadura y sección de ligamentos uterosacros y cardinales.
• Ligadura y sección de pedículos uterinos.
• Luxación de Cuerpo Uterino.
• Ligadura y sección de pediculo anexial.
• Parametriofijación y colporrafia circular.

HISTERECTOMÍA VAGINAL POR TÉCNICA MODIFICADA DE PELOSI.

1. Paciente en posición ginecológica , posición de la mesa operatoria en trendelemburg 20°.
2. Se introduce valva de peso que deprime pared vaginal posterior y facilita la traccion del cuello uterino mediante pinza con tenaculos de 2 dientes.Se practica la circuncicion de la mucosa sobre el cervix, a 3mm por debajo de la extension de la vejiga.Otro punto importante de referencia es el pliegue transversal de la vagina, en el lugar en donde termina la zona lisa que recubre el cuello uterino. 
3. La pared anterior de la Vagina, con la vejiga adyacente, es separada del utero.Los ligamentos Vesicouterinos o pilares vesicales son seccionados entre pinzas y ligados con puntos transfixión.
4. El cuello uterino es llevado hacia arriba con 2 pinzas de tenáculo. Se visualiza la cara posterior de la vagina, que es seccionada verticalmente a un radio de las 6 horas, hasta llegar al fondo de saco posterior. Luego se habre el fondo de saco posterior, en el espacio comprendido entre los ligamentos uterosacros.
5. Se pinza los ligamentos uterosacros con una pinza de heaney y se corta con tijera los ligamentos frente a la pinza.se reemplaza la pinza con vicryl N° 1 y se deja reparo fijando lateralmente con una pinza de Kocher, mismo procedimiento al lado contralateral.
6. luego de seccionar los ligamentos uterosacros y cardinales el utero desciende mucho mas,con lo cual se descubren los vasos uterinos.Se pinza los vasos con una parte del ligamento ancho. La pinza se coloca de abajo hacia arriba y en angulo recto con el utero. Se secciona con tijera y se reemplaza con vycril N°1 y se corta los cabos.
7. Se coloca una pinza Heaney en la porción superior del ligamento ancho izquierdo, que incluye la extremidad uterina del ligamento redondo, la porción proximal de la trompa,el mesosalpinx y el mesoovario, se libera el útero con tijeras y se reemplaza las pinzas por suturas transfixiantes, en forma de 8 con vicryl N° 1 y se repara los cabos. se repite los mismos pasos en el lado derecho quedando el útero extirpado.
8. se realiza hemostasia, se suspende uterosacros y cardinales izquierdos a los bordes de la vagina a las 3 y a las seis,y los cardinales y uterosacros derechos a las 9 y a las seis.
9. Se cierra la cúpula vaginal con vicryl N° 1 con puntos separados en sentido vertical y se deja tapón vaginal.

COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA VAGINAL.

Las mas comunes son:

TRANSOPERATORIAS.

• Lesión ureteral.
• Lesión Intestinal.
• Lesión vesical.

POSTOPERATORIAS.

• Absceso de cúpula Vaginal.
• Retención urinaria.
• Fistula vesicovaginal.
• Prolapso vaginal.
• Infecciones.
• Granuloma de cúpula.