DOLOR PÉLVICO CRÓNICO.

DOLOR PÉLVICO.

DOLOR PELVICO AGUDO.

Desafío diagnóstico fundamentalmente en mujeres en EDAD FÉRTIL,  distinguiéndose entre: 

•  Múltiples diagnósticos diferenciales.
• y tiempo limitado para actuar.

Lo primero será verificar si se trata de una EMERGENCIA, mediante el examen clínico inicial.

• Estabilidad Hemodinámica.
• Determinación de la  "urgencia" y ver si requiere una Intervención QX.

En segundo lugar,se deberá buscar la ETIOLOGÍA, y determinar si esta:

• Relacionada con el embarazo o 
• No relacionada con el embarazo. De ser esta segunda opción, verificar si es:

1. Ginecológico.
2. No Ginecológico

Por lo tanto el primer examen complementario básico, es solicitar un TEST DE EMBARAZO.

Y siempre RECORDAR:

DX GINECOLÓGICOS IMPERDIBLES.

• Embarazo Ectópico.
• Absceso de Tumor Ovárico
• Tumoración anexial Complicada.

Estos diagnósticos van a requerir una acción médica inmediata, o tratamiento quirúrgico.

DOLOR PÉLVICO CRONICO.

Es aquel dolor presente por espacio de tiempo mayor igual  de 6 meses.

Tipos de Dolor pélvico Crónico.

• CÍCLICO: (Dismenorrea).
• NO CÍCLICO.
• DISPAREUNIA AISLADA.
• VULVODINIA.

CÍCLICO: (Dismenorrea): El primer paso a saber es si es PRIMARIA O SECUNDARIA.

Primaria: Sin Patología Asociada.

Secundaria: Asociada a patología Pélvica(aparece en el transcurso de vida de la mujer)

                                      -Endometriosis.

                                      - Adenomiosis.

                                      - Uso de DIU.

                                      - Malformaciones Genitales.                  

                                           
                                                  Primaria                                                   Secundaria

D).- Historia clínica                                                     Normal                                         Segun patología subyacente.                  

        Examen físico.

E).- Respuesta al manejo habitual:                            Satisfactorio                                          Subóptima.

      (AINES- ACOS)

ALGORITMO DE MANEJO DE LA DISMENORREA.

Si tiene Elementos ----    "Secundaria" --------    si 

                                                                                 Complementar estudio con ECOGRAFÍA, RM o Laparoscopia.

Manejo con AINES - ACOS   ----------- respuesta Inadecuada.   

DISPAREUNIA .

Dolor durante las relaciones sexuales, es considerada también  como Dolor Pélvico crónico.  

TIPOS.

• Penetración o entrada.
• Mantención o profunda.
• Postcoital.
• Mixta.

Todos estos tipos deben tener una evaluación y manejo similar al manejo del dolor pelvico crónico de origen ginecológico.

PENETRACION O DE ENTRADA: en relacion a alguna patologia de la Vulva o la Vagina.

1. Con Patologia Visible: 

              -INFLAMACION : Vulvovaginitis infecciosas, "Distrofias vulvares".

              - ATROFIA           :  Deprivación Hormonal(postmenopausia), Distrofias Vulvares.

     

        2.- Sin Patologia Visible: CARACTERISTICAS.

            - VAGINISMO : Contraccion involuntaria de la musculatura vaginal, produciendo coito dificultoso y doloroso.

            - VULVODINIA:"Disconfort"Vulvar cronico, de Magnitud Variable, en ausencia de causa infecciosa o dermatológica

NO CÍCLICO.

Este dolor se puede presentar en cualquier momento del mes, entre ALGUNAS CIFRAS de consulta tenemos:

• 4%  de las mujeres entre los 15 - 73 años.
• 40% de las consultas a" Medicina General".
• 10% Referencias a ginecología.
• Costos directos aumentan por año.

Este dolor representa una pesada carga para la salud Pública.

ESTE DOLOR PÉLVICO CRONICO ES UN DESAFÍO DX Y TERAPÉUTICO DEBIDO A:

• Múltiples Diagnósticos diferenciales.
• Frecuentemente Multifactorial.
• Tratamiento muchas veces NO curativo.
• Gran variabilidad Respuesta Terapéutica.

Ademas podemos decir como consideraciones diagnosticas.

que hay mas de 70% de causas reportadas.

Poseen afectación Multiorgánica (Incluida área somática y  Psiquiátrica)

ALGUNAS CAUSAS DEL DOLOR PÉLVICO CRONICO.

Ante este esta ganma de enfermedades podemos tener algunas CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS.

En la practica clinica tenemos 4 entidades principales a destacar.

1. Sindrome de intestino irritable.
2. Endometriosis.
3. Adherencias.
4. Cistitis Intersticial.

LO PRINCIPAL.: SER PACIENTE Y SISTEMÁTICO .

1. Revisar la caracterización exhaustiva del dolor.
2. Revisión de los antecedentes y por sistemas, focalizados en búsqueda de elementos de: 

•     Endometriosis
•     Proceso inflamatorio pelvico
•     Sd de intestino irritable.
•     Cistitis intersticial.
•      Enfermedades musculo esqueléticas.
•      Patología psiquiátrica.

         3.- Registrar cualquier examen dx o tratamiento previo.

         4.-Historia familiar, social y psiquiátrica acabada.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (ROMA II).

1. Dolor abdominal, que sede con la defecación, o se asocia a cambios de habito intestinal.
2. Dos  o mas de las siguientes alteraciones del transito intestinal ,pueden hacer el diagnostico con bastante certeza

           - Cambio en la frecuencia.

           - Cambio de consistencia.

           - Pujo / Tenesmo.

           - Moco en deposiciones.

CISTITIS INTERSTICIAL

Cuadro neurológico que predomina en el dolor pelvico crónico.

SOSPECHA CLÍNICA.

• Sensación de malestar o dolor pelvico.
• Síntomas irritativos Vesicales.
• Ausencia de ITU - Litiasis.

ALGIA MIOFASCIAL.

Dolor característico que se produce en la pared abdominal

SINDROME DE CONGESTION PELVICA.

¿ES DE UTILIDAD LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA?

Procedimiento invasivo.

Hasta 1/3 de laparoscopias son en Blanco.

Reducción a 15% con mejor selección de pacientes.

Dudosa relación causal de ciertos hallazgos.(Tumores paraovaricos, algunas adherencias).

Y Cuando al final NO SE LLEGA A NADA. 

• Se debe comenzar "todo de nuevo".
• Tratamiento medico  del "Dolor Crónico".
• Microlaparoscopia de "Mapeo" Pelviano.
• Cirugías Antiálgicas como (LUNA y NPS) ABLACIÓN  DEL NERVIO ÚTERO SACRO  Y NEURECTOMÍA PRESACRA.

y SI A PESAR DE todos los esfuerzos echos no se llega a nada.

• Comenzar "TODO DE NUEVO"
• Explorar diagnósticos infrecuentes.
• Realizar exámenes pendientes.
• Evaluación Multidisciplinaria.

Y  FINALMENTE SI AÚN NO SE CONSIGUE RESULTADOS se debe realizar:

• Tratamiento medico del dolor cronico.
• Pensar que hay una compleja red nerviosa pelvica intervisceral
• Paciente presenta una Sensibilidad CENTRAL, tiene internalizado el dolor.
• Uso de antidepresivos/ estabilizadores del animo. (Gabapentina, Lamotrigina)

• Recurrir a cirugias ANTIALGICAS. (LUNA, NPS)
• LUNA no mejora significativamente el dolor.
• NPS Pudiese ser util, pero es tecnicamente dificil y asociada a una mayor tasa de complicaciones(relacionadas con inervacion de la pelvis.).

SE PUEDE REALIZAR HISTERECTOMIA POR DOLOR PELVICO.

• En  EEUU el 12% de histerectomías son por dolor pelvico.
• Mas del 70% de dolor pelvico crónico tiene origen no ginecólogo.
• 1/3 de pacientes persiste con dolor post HT (5% Empeora).

FACTORES ASOCIADOS A MAYOR % DE FRACASOS DE HISTERECTOMIA TOTAL.

• Paciente Joven  < de 35 AÑOS.
• Ausencia de patología pélvica.
• Coexistencia de Patología psiquiátrica.

CONCLUSIONES FINALES.

• Dolor pelvico,Tanto agudo como crónico constituye un desafió diagnostico terapéutico mayor.

• PILARES DEL ENFRENTAMIENTO DEL ALGIA AGUDA.

1. Determinar la exacta condición del paciente y la "Urgencia" de intervención 
2. Test de embarazo.
3. Siempre tener en mente los diagnósticos IMPERDIBLES.

• PILARES DEL ENFRENTAMIENTO DEL ALGIA CRÓNICA.

• Orden y sistematización en el estudio.
• Siempre tener presentes los 4 grandes grupos de enfermedades que producen dolor pelvico crónico.(Endometriosis, Sd adherencial, urologicas, Sd Colon irritable)
• Racionalizar el uso de exámenes complementarios (Principalmente las cirugias Laparoscopicas)
• Plantear la HISTERECTOMIA TOTAL como recurso final, especialmente en pacientes sin hallazgos
• No olvidar evaluación psicopatológica del paciente.
• No olvidar la necesidad de MANEJO MULTIDISCIPLINARIO.
• Ser honesto con la paciente y consigo mismo.
• Ser paciente y no perder la calma.

Lamvu G.role of Hysterectomy in the treatment of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2011.